麻醉中常见紧急情况防治一、严重低血压1．原因分析（1）病人因素：①低血容量；②大静脉回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速心律失常；⑦全身脓毒败血症等。（2）技术原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞；④用药失误，包括局麻药中毒等。2.紧急处理加快补液；应用血管收缩药；纯氧吸入；检查通气；抬高双腿（如可行）或头低位；减浅麻醉；检查手术失血。进一步检查：血气及电解质，心电图，胸片等，以明确诊断。3.诱因分析（1）术前未治疗的高血压。（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）。（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）。（4）术前存在心脏疾病或心律失常；（5）多发复合伤。（6）脓毒败血症。4．鉴别诊断（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸桡动脉脉搏，查看监护仪放气脉搏出现时的数值。监测有创血压时应检查传感器高度。（2）张力性气胸（特别是由锁骨下插入中心导管后）。表现为颈静脉怒张，一侧呼吸音减弱等。须立刻经锁骨中线第二肋间置管行胸腔减压。（3）脱水：患者自觉口渴，舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高。（4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管充盈时间>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，CVP、脉搏强弱随呼吸变化。（5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管充盈时间>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低。（6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞。空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低。（7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑。（8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误。（9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）。（10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%。5．首要措施ABC：查外科医生手术操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。提高吸氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要。BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高灌注压。（1）“最佳前负荷”（如已放置CVP导管应先测起始CVP。CVP变化趋势和动态变化比实际值更有意义）：抬高双腿/头低位可增加中心静脉血回流，同时提高后负荷。采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶/胶体液。评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP）。（2）增加心肌收缩力：麻黄碱10mgiv/肾上腺素10ugiv；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）。（3）收缩全身血管甲氧胺1-2mgiv/间羟胺1-2mgiv/苯肾上腺素0.25-0.5mgiv/肾上腺素10ugiv。6．其它措施（1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性。根据血气分析结果，首先纠正呼酸。如果存在严重酸（动脉血pH<7.1，BE<-10），用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）。（2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素，稀释为10ug/ml）或正性肌力药（如：多巴胺或多巴酚丁胺-按3mg/kg计算后稀释为50ml-微泵持续输注-其读数为几，即为μg数/kg/min）。一般后两药增强心缩力剂量为3-5μg/kg/min；再增加剂量可产生缩血管/即升压作用。二、严重高血压1．原因分析：①麻醉浅或镇痛深度不够；②监测错误；③低氧尤其高碳酸血症；④用药失误；⑤先兆子痫；⑥颅内压增高；⑦甲状腺危象；⑧嗜铬细胞瘤等。2．紧急处理：暂停手术，至血压控制。确认监测无误；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；α、β受体阻滞剂等。3．诱因分析（1）术前未治疗的高血压；（2）主动脉手术（阻断主动脉可明显升高SVR）；妊娠高血压；（3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱；（4）家族性多发性内分泌肿瘤（Ⅱ型）综合征病史，甲状腺髓质癌；（5）急性颅脑外伤。4．鉴别诊断（1）高碳酸血症：观察患者皮肤颜色和SpO2。（2）麻醉过浅：查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵及连接管等，有条件用BiS监测。3）镇痛不足：可加用芬太尼等麻醉性镇痛药。（4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。监测有创血压时须检查传感器高度。（5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素/苯肾上腺素的量）（6）妊娠