入出國日期證明書申請表APPLICATIONFORCERTIFICATEOFENTRYANDEXITDATES※本人或法定代理人親自申請：免填表，但本國人如需申請一九八三年以前之記錄或外國人需補登紀錄，請填寫本表黑框部分。※利害關係人或受託人前來申請：請分別填寫紅框部分，並將相對人或委託人資料填入黑框內。…………………………………...裝……………訂……………線…………………………………………………………….當事人姓名（以身分證或護照上記載為準）Name(ExactlyasinIDCardorPassport)國籍Nationality出生日期BirthDate年月日性別Sex身分證或護照號碼No.ofI.D.CardorPassport申請證明事項DatestobeCertified□出入國紀錄(DatesofPastEntryandExit)起自(Since)年（Year）迄今（todate）□最近一次出入國紀錄（DatesofLastEntryandExit）申請用途ReasonsforApplicant□簽證（ForVisa）□健保（HealthCare）□戶政（Census）□役政（MilitaryService）□報稅（ForTax）□歸化（Naturalization）□永久居留（AlienPermanentResident）□其他（Other）利害關係人填寫（InformationofInterestedParty）委託人填寫（PowerofAttorney）利害關係人姓名（InterestedPartyName）：身分證或護照號碼（No.ofI.D.CardorPassport）：電話（TelephoneNo.）：＊利害關係人另應繳驗利害關係證明文件，行使偽、變造文件，依法究辦。Interestedpartiesshallsubmitanydocumentthatprovestheirrelationshiptotheapplicants.Usingfalseoruntruthfulinformationforapplicationshouldbepunishedforviolatingrelatedlaws.利害關係人/InterestedParty：簽名/Signature本人因故未能親往送件，特委託親屬/朋友持本人身分證/護照及受託人身分證/護照代向貴局申請入出國證明書。Duetosomereasons,Iamunabletodeliverthedocumentbymyself;Iherebyappointmyrelative/friend（Name）asanagent.Theagentwillcarrymyandhis/herI.D.CardorPassporttoyourBureauofImmigrationtoapplyforCertificateofEntryandExitDates.委託人/Principal：簽名或蓋章/Signature受託人/Agent：簽名/Signature身分證或護照號碼(No.ofI.D.CardorPassport)：電話（TelephoneNO.）：身分證明文件查驗人簽名：簽名。＊領證。二、注意事項：（一）申請人資格：依據「入出國及移民法施行細則」第六十二條規定：本人、利害關係人或其法定代理人，得申請入出國日期證明書。（二）應備文件：（驗畢退還）１、本人申請：身分證、護照或外僑居留證…等附有照片之政府機關所核發之身分證件。２、法定代理人申請：（１）親屬關係證明文件。（２）當事人之身分證或護照…等身分證件。３、受委託人申請：（１）申請書一份。（請向本局服務中心第二十九號櫃台、各服務處索取或網站下載）（２）委託申請：申請表正面右下方之委託書，需經委託人簽名或蓋章。（居住國外者，其授權書依「入出國及移民法施行細則」第六十三條規定，應經我駐外館處驗證）（３）委託人及受委託人之身分證或護照..等身分證件。４、利害關係人申請：（１）申請書一份。（請向本局服務中心第二十九號櫃台、各服務處索取或網站下載）（２）身分證或護照..等身分證件。（３）與被申請人之利害關係證明文件。（三）未成年人申請條件：１、年滿十八歲之未成年人可申請其本人之入出國日期證明書。２、年滿十六歲之未成年男子，因役政需申請華僑身分證明書，可申請其本人之入出國日期證明書。（四）手續費新台幣壹佰元（N.T.$100）。＊繳驗身分證明文件。＊繳納手續費新台幣壹佰元（N.T.$100）。＊領取收據。依號碼機叫號送件件。利害關係人：＊填寫表格