医保政策解读城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险城镇职工医疗保险（地市级统筹）参加对象为：市区统筹范围内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等各类用人单位的职工（雇工）和退休人员。失业人员和城乡各类灵活就业人员。城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保险二大类险种，其中基本医疗保险包括普通门诊（含定点药店购药）、住院（包括急诊留院观察、家庭病床）、特殊病种治疗（住院不享受)待遇三类，住院保险无普通门诊医疗待遇。另外，还有各类统筹人员（离休干部、二等乙级以上伤残军人和离休干部配偶等）城镇职工医保年度：每年的5月1日—次年的4月30日普通门诊待遇：普通门诊待遇为账户段、自负段、共负段的三段通道式（不封顶）。⑴账户段由当年个人账户支付，企业和个人参保人员的每月当年个人账户计入标准，当年账户在年度结束时未用完，在下一年度开始时自动转为历年账户。⑵自负段当年账户用完，进入门诊自负段，费用由个人自负，自负段标准为：45周岁以下：900元45周岁以上：600元退休人员：300元机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员补助金按共负段标准进行补助。门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付⑶共负段门诊自负段到达规定额度后，进入共负段，共负段的报销比例如下：社区医院：在职报销86%、退休人员报销92%三级医院：报销75%其他医院：报销80%共负段的个人承担部分可由历年账户支付。普通门诊待遇（定点药店购药）⑴非处方购药参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买《宁波市城镇医保非处方药药品目录》内的非处方药，每次购药限额100元。非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。⑵处方购药参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至医保定点药店进行处方购药，其报销比例与出具外配处方的医院门诊就医待遇一致（外配处方购药计入门诊定额考核，并遵循急性病3天量，慢性病医保不超过7天量）。住院医疗待遇参保人员年度内住院费用累计后分段支付⑴起付线起付线由个人自负，起付线标准为：三级医院：1200元二级及其他医院：600元社区医院：300元年度内多次住院的，起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算一次（即最高1200元）。机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员补助金补助80%。住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。⑵住院支付待遇起付线—3.5万：在职报销80%、退休人员报销85%（社区医院提高5%）。3.5万—7万：在职人员报销85%、退休人员报销90%（社区医院提高5%）。7万以上部分：报销95%住院基金支付不设限额（20万以下部分由统筹基金支付，20万以上部分由大病救助金支付）机关、事业单位参保人员的住院个人承担部分由公务员补助金补助80%（其中7万以上的个人承担部分由公务员补助金全额补助）。住院个人承担部分可由历年个人账户支付。3、特殊病种待遇（2016年度开始只限门诊）⑴特殊病种项目（8大类）恶性肿瘤（治疗）重症尿毒症透析治疗器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗各类精神病专科治疗（精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默病,限有精神病专科医院治疗)系统性红斑狼疮专科治疗再生障碍性贫血专科治疗血友病专科治疗耐多药肺结核治疗（诊断和治疗的指定医院为市第二医院）（2）特殊病种报销待遇：报销92%特殊病种必须在指定的医院进行。特殊病种治疗只限规定范围的专科的治疗。特殊病种治疗的个人承担费用可由历年个人账户支付。（3）门诊特殊病种治疗定点医院范围扩大：5月1日起鄞州人民医院、北仑区人民医院、开发区中心医院新增精神病专科治疗特病项目。特殊病种政策调整的衔接问题：1.原办理过恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准手续的城镇职工、城乡居民参保人员不需重新办理特病核准登记，即可进行门诊恶性肿瘤治疗的特病项目。5个县（市）的城镇居民参保人员在未参加城乡居民医保前，特殊病种仍限为恶性肿瘤化、放疗。患恶性肿瘤但未办理过恶性肿瘤化疗、放疗特殊病种核准手续，现要办理恶性肿瘤治疗的特病核准，医生应严格把关，根据病理报告或出院小结等资料进行审核2.定点医疗机构在进行特殊病种门诊挂号时，选择“恶性肿瘤治疗”大项即可，不再细分具体的治疗内容。4、院外检查待遇(住院期间需到鄞州人民医院或市二院、康宁医院等行骨ECT之类的我院没有的治疗、或者开精神疾病方面的专科药)参保人员在住院期间，因所住院医院无相应设备需到其它定点医疗机构检查、治疗的，由所住医院出具《院外检查、治疗申请单》，再由医院的医保管理部门办理网上