脑出血的病因(bìngyīn)与治疗原发性脑实质出血(chūxiě)占全部脑卒中的20%~30%高血压--最常见病因长期高血压导致深穿支动脉微小(wēixiǎo)动脉瘤急性高血压(血压突然升高)病理1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多活动\激动时发病,多无预兆剧烈头痛\呕吐\血压明显升高临床症状(zhèngzhuàng)数分钟至数小时达高峰壳核与丘脑(qiūnǎo)——高血压性脑出血2个最常见部位头痛\呕吐\失语症\视野(shìyě)异常\脑膜刺激征临床表现临床表现临床表现占脑出血的3%~5%脑室内脉络丛动脉(dòngmài)&室管膜下动脉(dòngmài)破裂出血大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,频繁呕吐四肢(sìzhī)弛缓性瘫与去脑强直发作针尖样瞳孔,眼球分离斜视与浮动病情危笃,迅速死亡CT检查——首选圆形与卵圆形均匀(jūnyún)高密度血肿,边界清楚分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认)区别陈旧性脑出血与脑梗死显示(xiǎnshì)血管畸形流空现象脑动脉瘤脑动静脉畸形(jīxíng)Moyamoya病血管炎无CT检查(jiǎnchá)条件无颅内压增高表现中老年高血压病患者活动与情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状剧烈头痛\呕吐\意识障碍CT检查可以(kěyǐ)确诊高血压性壳核\丘脑(qiūnǎo)\脑叶出血须与脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT)全身性中毒(zhòngdú)(酒精\药物\CO)代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症)鉴别诊断,线索--挽救生命减少神经功能残疾(cánjí)降低复发率治疗脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平(shuǐpíng)下降等小脑半球血肿量≥15ml或蚓部>6ml血肿破入第四脑室与脑池受压消失脑干受压与急性阻塞性脑积水征象重症脑室出血导致梗阻性脑积水脑叶出血,特别是AVM所致与占位效应明显者深昏迷、两侧(liǎnɡcè)瞳孔散大、光反射消失、有去脑强直发作者并发严重心、肝、肺、肾疾病消化道出血者开颅血肿清除术:中线结构移位与初期脑疝钻孔扩大骨窗血肿清除术钻孔微创颅内血肿清除术立体定向(dìnꞬxiànꞬ)血肿引流术脑室引流术(脑室出血)病情(bìngqíng)稳定后宜尽早康复治疗促进神经功能恢复,提高生活质量预后与出血量\部位\病因与全身状况(zhuàngkuàng)有关脑干\丘脑与大量脑室出血预后差蛛网膜下腔出血(chūxiě)SubarachnoidHemorrhage多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂(pòliè)，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病先天性脑底动脉瘤:约占50%动静脉畸形:动脉硬化Moyamoya病其他:霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中\脑血管炎\血液病与凝血障碍疾病\颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等原因(yuányīn)不明占10%病因&发病(fābìng)机制多为单发(dānfā)各年龄组均可发病(fābìng)，以40～70岁为多老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质(shízhì)损害症状严重常以精神症状起病常见并发症再出血(recurrenceofhemorrhage)病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作(fāzuò)\昏迷甚至去脑强直发作(fāzuò)颈强\Kernig征加重复查CSF鲜红色20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位(dìngwèi)价值迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d--死亡&伤残的重要原因确诊用TCD&DSA④心律失常(xīnlǜshīchánꞬ)、低钠血症、抽搐CT显示(xiǎnshì)SAH脑池内高密度影2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查均匀(jūnyún)一致血性CSF压力增高3.DSA可确诊SAHDSA可确定(quèdìng)动脉瘤位置\血管走行\侧支循环&血管痉挛等发病急骤，出现剧烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检查(jiǎnchá)证实蛛网膜下腔有血(1)高血压性脑出血也可见反应迟钝&血性CSF明显局灶性体征偏瘫(piāntān)\失语等SAH与脑出血的鉴别(jiànbié)要点(2)颅内感染结核性\真菌性\细菌性\病毒性脑膜炎等可有头痛\呕吐\脑膜刺激(cìjī)征,先有发热CSF检查提示感染一般处理绝对安静卧床4~6w避免用力排便\咳嗽及