医疗护理文书书写规范和要求一、概念护理文书包括1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。护理文书的作用4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。三、基本要求6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。(包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米mm汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。存在问题四、书写的具体要求眉栏生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、呼吸记录区。体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体重等。1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办理入院院时间为准（三单时间一致）。2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命体征，监测时间是08-16-20点，测三日时间以对时间为标准，如：03月01日08点第一次测量，第三日最后一次测量的记录时间应为03月04日08点，测量三日正常改为每日测量记录一次测量时间为16点。3、体温超过38.5℃，应四小时测量一次记录，直至38.5℃以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间的线上。5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下（顶35℃线写）。7、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“0”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线”与降温前温度相连（不论降低或升高）。（二）脉搏（三）呼吸特殊项目栏特殊项目栏包括：血压，入量，出量（四）血压（五）入量（六）出量（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。（5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：3000/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。（七）大便（3）其他情况：灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示2次灌肠后解一次※/E”表示灌肠后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛门（八）体重空格栏体温单中常见的问题降温体温：连划3天不发热后才改为正常普温每日一次。体温单中常见的问题术后体温：有每4小时一次、有每6小时一次。体温单中常见的问题发热体温必须超过39℃以上才划降温体温。体温单中常见的问题病危、病重患者每4小时测一次体温。长期医嘱单长期医嘱单长期医嘱出现的问题临时医嘱单临时医嘱中常见的问题输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果