心脏病人的麻醉1，先天性心脏病(CongenitalHeartDisease)：青紫型（右→左）、非青紫型（左→右）2，获得性心脏病(AcquiredHeartDisease)：瓣膜病变的程度、心肌收缩力损害的程度、合并其他脏器病变的程度3，缺血性心脏病(ischemicHeartdisease)病史、检查、药物心脏手术非心脏手术本次业务学习涵盖内容一、心脏瓣膜病的麻醉概述风心病时各瓣膜受累频率心脏瓣膜病病理生理变化的共性麻醉的关键影响有效CO的因素心脏瓣膜病变麻醉时要考虑的关键要素左心房的收缩二尖瓣狭窄二尖瓣瓣口面积MS麻醉要点几点经验二尖瓣关闭不全（MI）收缩期左心室血液同时向主动脉和左心房流出外周阻力是决定二尖瓣返流量的关键因素二尖瓣关闭不全的程度随左室舒张末径增大而加重MI麻醉要点主动脉瓣狭窄（AS）心肌供氧/耗氧失衡AS麻醉要点主动脉关闭不全（AI）AI的麻醉要点麻醉要点小结一个瓣膜的两种病变(如：MI+MS)，或两个瓣膜的联合病变（如：MS+AI）的麻醉要比单个瓣膜的单一病变要复杂。一般而言：1、应主要针对病变最严重的瓣膜进行处理，同时又要尽量兼顾另一病变瓣膜的情况；2、瓣膜关闭不全比瓣膜狭窄更危险；3、主动脉瓣病变比二尖瓣病变更危险；4、左心瓣膜病变比右心瓣膜病变更危险。小结谢谢！二、CPB简介血液循环何谓体外循环？世上本没有路，走的人多了，也便成了路！体外循环的功能体外循环的基本原理1796静脉插管1800180617821796吸引路径停跳灌注路径停跳灌注路径采样给药路径氧气路径变温主动脉阻断心脏停跳的原理主动脉开放后心脏为什么会跳？怎样让心脏恢复（达到停机条件）何时给于强心药注意三、心脏麻醉经验（一）、心脏麻醉五原则1、保持血流动力学稳定2、保持平稳足够的深麻醉3、降低心肌缺血和心梗发生率及严重程度4、做好五大保护5、术后镇静，镇痛，早期拔管术前看病人术前危险因素评估MonitoringCardiacAnesthesia（二）、心脏手术麻醉程序1、检查麻醉机、监护仪、连接ECG，SpO2，血压袖带2、开放粗大静脉3、动脉穿刺置管4、全麻诱导插管5、中心静脉置管（三）、心脏麻醉成败的1/3术前准备占1/3麻醉诱导占1/3术中维持占1/3（四）、心脏麻醉过五关1、麻醉诱导关2、体外循环关3、复苏关4、停机关5、鱼精蛋白关麻醉诱导关1、镇静催眠2、肌肉松驰3、消除喉反应4、预防过敏反应5、预防低血压、高血压体外循环关1、防止主动脉插管出血2、防止主动脉插管进入夹层3、防止腔静脉插管撕裂4、防止气栓5、防止抗凝不足复苏关不复苏的原因1、心脏不跳不颤1、心脏过胀2、心脏出现细颤2、冠状A损伤3、心脏出现粗颤3、主A瓣返流4、心脏自动复跳出现三度传导阻滞4、冠A吻合口栓塞或不通5、心脏复跳后出现ST段抬高5、心脏畸形未矫正好停机关1、血压不好不停2、血气不好不停3、心电不好不停4、温度不够不停5、Hb<60g/L不停6、K+>6mmol/L不停鱼精蛋白关1、低血压2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水肿5、鱼精蛋白不足或过量麻醉维持切皮时加深麻醉，咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼5～10g/kg，哌库溴铵；可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。肝素化获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg由中心静脉注入，3～5min后采动脉血测定ACT，ACT>450s方可CPB，如用抑肽酶ACT>750s；劈胸骨保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管注意血压不宜过高(SBP90～100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定1)开放升主动脉2)开放上下腔3)停机前4)外科医生要求开放前：1，增加前负荷（扩容）；2，降低后负荷（扩管）；3，增强心缩力（强心）。开放后：1，维持3个100（SpO2、HR、SBP）；2，注意补K+；鱼精蛋白反应：产生血管扩张或心肌收缩力减弱，表现为低血压；过敏反应，可发生严重低血压，甚至心跳停止；严重肺动脉高压，右心排血受阻，气道阻力增高；延迟性非心源性肺水肿，大量血性泡沫痰从气管导管内涌出，也可出现暴发性出血性肺水肿。预防与处理：预先使用激素或组胺抑制剂；保留动脉插管；给试验剂量观察5~10min，再缓注入剩余量；过度通气，降低肺动脉压，增强心肌收缩力；重新CPB血容量不足；鱼精蛋白反应；心率过缓或过速，心肌收缩力不足；外周血管阻力过低；肺动脉高压；手术操作；麻醉过深肝素中和不全；血小板减少/功能低下；凝血因子缺乏