会计学心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、危险因素预测(1)年龄>70岁(2)6个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博5次/min(7)全身情况差：PaO2<8kPa(60mmHg)或PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾<3mmol/L,HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术共计－－高危10-15%（心源性死亡>5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）失代偿心力衰竭（DecompensatedCHF）－－中危3-10%（心源性死亡<5%）（1）轻度心绞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分级1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。－－低危<3%（心源性死亡<1%）（1）高龄（Advancedage）(>70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinusrhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）脑血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血压（UncontrolledHTN）。3.全身耐受情况（FunctionalCapacity）根据Duke活动指数（DukeActivityStatusIndex）和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。4.手术危险性（SurgicalRisks）5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率二、决定是否可以手术的八项步骤2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可实施非心脏手术的八项步骤Step1Step2,3MedicalmanagementofproblemsandriskfactormodificationStep6Step7Step8符合条件进入Step8,可以手术.SummarySummary心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理一、术前心血管用药二、麻醉前用药三、麻醉前准备1必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查2.必要的准备（1）内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。四、麻醉选择和应用1.椎管内阻滞主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。2.全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。－－确保充分氧合和良好通气。－－选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯0.2~0.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大引起心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超过1MAC。3.全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：①减少全麻药用量。②调控血压波动。③减轻手术应激。④术毕清醒早。⑤改善凝血功能，减少出血。⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。五、围术期处理1.加强呼吸和循环功能监测包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1）防治低血压①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂