第七章骨关节化脓性感染第一节急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎（acutepyogenicosteomyelitis）就是各种化脓菌引起得骨髓腔、骨及骨膜得急性炎症。该症好发于儿童、男孩多于女孩，其比例约为4：1，虽然全身所有骨骼均可发生，但以股骨下端、胫骨上端最为常见。引起急性化脓性骨髓炎得病因为化脓菌性细菌感染。任何细菌都可以引起骨髓炎，而最常见得细菌就是溶血性金黄色葡球菌，其次就是链球菌及白色葡球菌。骨髓炎得致病细菌可存在于正常人体之内，但并不发炎，仅在一定条件下才会引起发炎，这一方面取决于细菌得数量、毒力大小，另一方面取决于机体得抵抗力、机体得免疫系统就是否完善，当各种因素导致机体抵抗力下降、体质衰弱、营养不良得情况下，细菌便会乘虚而入，导致发炎。急性化脓性骨髓炎得临床特征为：(1)起病急骤，全身不适，高热寒战，汗出而热不退，食欲不振，尿赤便秘，甚则恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数。(2)患肢局部疼痛，皮红掀热，呈环形肿胀，活动受限。(3)局部压痛明显，附近肌肉痉挛，关节屈曲，开放骨折则伤口化脓。(4)早期无骨质改变，发病2周后才出现轻度骨膜反应，3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨与新生骨。祖国医学没有急性化脓性骨髓炎病名,主要归属于“急性附骨疽”范畴。本病得发病机制就是什么？中医病因病机与辨证有何独特之处？并发症怎样处理才能疗效显著？最新治疗进展有哪些？等等这些问题将在下面得内容中详细阐述。【临床基础】（一）高度感染力得细菌侵入人体病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌与大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。（二）外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起得开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。（二）全身或局部骨骼得抗菌力降低全身或局部骨骼得抗菌力降低就是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人得血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。就是否发生感染，要瞧当时机体对感染得敏感性，局部得抵抗力等条件决定。从解剖学上瞧，在长骨干骺端有很多得终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎得机会也就增加。有得细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管得末端阻塞，使局部组织坏死，利于细菌生长与感染得发生。临床上骨髓炎得发生常与外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，有利于细菌生长。（三）急性化脓性骨髓炎得病理特点急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成与新生骨形成为主。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，则骨质破坏较少；但脓肿常在髓腔蔓延，张力大，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜得血液供应，严重影响骨得循环，造成骨坏死。其数量与大小，视缺血范围而定，甚至整个骨干坏死。由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨得支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎（四）、急性化脓性骨髓炎得中医病因病机。主要包括以下三个方面。1、热毒炽盛流注筋骨由于疗毒疮疖，扁桃腺炎．麻疹。伤寒等病后热毒未尽，深蕴入内流注于骨，繁衍聚毒为病。2、外伤感染因开放性损伤或跌打损伤，借伤成毒，侵延注骨为病。或因肢体软组织感染湿热内感，深蕴入里，留于筋骨经络阻隔，气凝血滞，腐筋蚀骨蕴郁成脓。3、正气亏损明·陈实功《外科正宗，附骨疽》臼；“夫附骨疽者，乃阴寒入骨之病也。但人之气血生平壮实，虽遇寒冷则邪不入骨”。因正气虚弱，正不胜邪，毒邪深窜入骨，这就是本病得内在因素。【诊断与鉴别诊断】一、诊断1、诊断标准①有感染史，或有外伤史；②起病急骤，始有寒战高热，患部疼痛彻骨，不能活动，动则剧痛，局部肿胀；③骨膜穿刺可抽出脓液；④脓肿穿破骨膜后疼痛缓解，溃后脓水淋漓，不能愈合，可形成窦道；⑤化验检查，血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，血培养可阳性；⑥X线摄片，一般2～3周后能显示骨影模糊区、骨膜反应、骨皮质有虫蛀样破坏。