解剖生理概要解剖生理概要急性弥漫性腹膜炎病因其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性剧烈。原发性腹膜炎（primaryperitonitis)又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。病因多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径：1、血行播散：肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。2、上行性感染：来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。3、直接扩散：如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。4、透壁性感染：肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力降低时，肠腔内细菌即可通过肠壁进入腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，脓液的性质与细菌的种类有关。溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭气。病理生理临床表现2、恶心、呕吐：腹膜受到刺激时，可引起反射性恶心、呕吐，突出物多是为内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至中褐色粪样内容物。3、体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。开始正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快；如脉搏快，体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。4、感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情发展可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发干、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。腹部体征1、明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。2、腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因与病人全身情况不同而不等。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至木板样强直。幼儿老人或极度虚弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。3、腹部叩诊时胃肠胀气呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液多时可叩出移动性浊音。4、听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可完全消失。5、直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔脓肿。辅助检查4、腹腔穿刺：两侧下腹部髂前上棘内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭气。饱食后穿孔可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀脓性略带臭气。绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重。如抽出的是全血，要排除是否刺入脏器或血管。5、CT：腹腔内实质脏器病变。6、直肠指检：直肠前壁饱满触痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔脓肿。7、阴道检查或后穹隆穿刺。诊断治疗5、补充热量和营养支持：急性腹膜炎的代谢率约为正常人的140%，每日需要热量达3000~4000千卡？6、镇定、止痛、吸氧。手术治疗手术适应症：1、非手术治疗6~8小时后不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明，无局限趋势。步骤1、麻醉、切口、处理原发病。2、彻底清理腹腔。3、充分引流：放置引流管的指征：坏死病灶未能清除，或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已清除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。术后处理：禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持治疗，保持引流管通畅。腹腔脓肿膈下脓肿临床表现1、全身症状：发热，初为驰张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。2、局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。疼痛位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。膈下感染通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水、咳嗽、胸痛。脓肿穿破胸腔发生脓胸。严重时出现皮肤凹陷性水肿，皮温升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。诊断和鉴别诊断：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并进一步行X线、B超、CT。治疗1、经皮穿刺插管引流术：与体壁接近的、局限的单房脓肿。2、切开引流术：经前腹壁肋缘下切口，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口，适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。盆