大咯血声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视病因和发病机制：引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占1／3，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。（一）确定是否为咯血：(二)判断严重程度1、小量咯血24小时咯血量﹥100ml（痰中带血）。见于支气管炎肺炎、支气管肺癌的病人。2、中等量咯血24小时咯血量在100—500ml。见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人3、大咯血出现以下任一情况：①一次咯血量>300ml②24小时咯血量>500ml③48小时咯血量>600ml④持续咯血需输液以维持血容量⑤咯血引起气道阻塞而发生窒息。大量咯血，多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。（三）确定病因：咯血量、颜色、性状、发生和持续时间及痰的性状对推测咯血病因有重要价值。鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；红色泡沫痰多见于肺水肿；长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；青少年咯血提示肺结核可能；40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；咯血与月经周期有密切短息，可能为替代性月经。根据临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。1、镇静、休息和对症治疗少量咯血：保持安静，不需特殊处理，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次每日；注意观察病情。中等量咯血：应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。应保持大便通畅，避免用力屏气动作。让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应绝对卧床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。2、药物治疗：3、气管镜下止血：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：①支气管灌洗：采用4℃冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。②局部用药：通过纤维支气管镜将（1∶20000）肾上腺素溶液1～2ml，或（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用。③气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。4、人工气腹：对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气500~600ml，3~4天或再注向同量气体。5、支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义，是一种较好的替代手术治疗的方法。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞。一般文献报道有效率可达80%左右。但这毕竟只是一种姑息疗法，不能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。6、紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：①咯血量大于600ml/12小时；②一次咯血量≥200ml,24小时内反复发生③曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：①有全身出血倾向②肺癌晚期③二尖瓣狭窄心肺功能不全④出血部位不明确7、放射治疗：有文献报道，对不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常见原因有：①大量咯血阻塞呼吸道；②病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；③病人极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：喉痒；突然胸闷，病人烦躁不安、挣扎坐起；面色苍白、冷汗淋漓、喉头噜噜作响、气憋唇甲紫绀；呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。大咯血患者出现胸闷气促，咯