休克学习目标休克的定义休克------休克的分类原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失心排血量减少前负荷减少，充盈压降低体循环阻力（代偿性）增加包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克心排血量正常或增加前负荷/充盈压正常或降低体循环阻力减少心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭前负荷或充盈压增加每搏心排血量减少，心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加前负荷或充盈压随病因而不同休克的病理生理正常微循环微循环缺血期：少灌少流微循环淤血期：多灌少流弥漫性血管内凝血期：不流不灌代谢异常糖元代谢内脏继发性损害传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌注指标微循环障碍影像监测1.传统临床监测指标1.传统临床监测指标传统临床指标------压力CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联因此,单一CVP和PAWP测量值的价值有限正常值RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者------推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级）血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关65-75%pHi和PgCO2pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性PgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重4.局部组织灌注指标正交偏振光谱成像(OPS)正交偏振光谱成像(OPS)正交偏振光谱成像(OPS)液体复苏为主------晶体液/胶体液晶体液的初始选择:乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒)根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液)通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药分布性休克管理基本点感染性休克早期(6H)复苏目标如果低血压较严重(SP<80mmHg)可使用血管收缩药提高主动脉（舒张）灌注压如果血压允许，减少前后负荷以改善低氧适时邀请心脏专科会诊病因治疗，解除梗阻心包穿刺胸腔穿刺/引流肺梗治疗临时有益措施液体治疗血管活性药物/血管加压素血管活性药物（1）血管加压素能减少其它血管活性药物的用量，但增加后负荷，只在休克难以逆转时使用多巴酚丁胺既可以增加氧输送，同时也增加氧消耗，因此一般用于经过液体复苏后，心脏泵功能需要改善的休克病人其它逆转并防止组织/器官低灌注增加氧输送使之满足需求改善血氧含量改善心排血量和血压代谢异常传统临床监测指标血乳酸SVO2/ScVO2局部组织灌注指标微循环障碍影像监测65-75%pHi和PgCO2pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性PgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重分布性休克管理基本点血管活性药物（1）逆转并防止组织/器官低灌注增加氧输送使之满足需求改善血氧含量改善心排血量和血压