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机动车驾驶人身体条件证明申请人填报事项申请人信息姓名郭继峰性别男出生日期1991.11.21国籍中国身份证明名称身份证号码23090219911121151申请/已具有的准驾车型代号档案编号照片申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除医疗机构填写事项身高（cm)171辨色力正常（医疗机构章）视力左眼5.0是否矫正□是□否右眼5.0□是□否年月日听力左耳5M上肢左上肢正常右耳5M右上肢正常躯干和颈部正常下肢左下肢正常右下肢正常
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