上海市职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划(2011年1月版)投保单（代保障单）单位全称参保编码第二联交投保单位第一联联职工保障互助会留存联系地址邮编联系人手机单位性质机关□事业□国有□集体□三资□民营□社团□职工总数参保人数续保新参保每人缴费额缴费总额(小写)缴费总金额(大写)1.本投保为新保□，起保日期为投保的次日，或本单位要求起保日期为年月日。本投保为续保□，起保日期则与上期相同。2.本投保单“参保人数”栏中所填人数均应为本单位职工，如有不符，本会不予给付保障金。3.投保时请附《上海市社会保险费缴纳通知书》或能正确反映本单位从业人员人数报表的复印件。4.在办理参保手续前请务必了解计划的具体内容。5.如需内转续保必须在满期日后的宽限期内到本会办理。6.制作职工交行卡是□否□重要告知参保单位盖章：经办人：年月日起保日期：年月日审核员：职工保障互助会盖章：承保员：年月日说明：1.帐号：上海市职工保障互助会31602300008022150上海银行人民广场支行。2.本保单一式二联，第二联代“保障单”信息操作员：本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）邮政编码：200001咨询电话：63503375监督电话：63601651网址：www.shzbh.org.cn2－52007年8月印刷9，000份总35，000份特种重病团体互助医疗保障计划（2011年1月版）为了进一步配合本市城镇职工基本医疗保险制度的改革和发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统，使不幸患特种重病的职工及时得到有效的治疗和早日康复，特修订《特种重病团体互助医疗保障计划》（以下简称本计划）。保障对象第一条凡女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员（包括乡镇企业职工和外来务工人员），均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本计划。每个单位必须有占从业人员总数75%的职工参加。职工总数小于等于10人的必须100%参加。第二条参保时必须提供以下材料：1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件，未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位从业人员人数报表的复印件；2、完整填写并加盖公章的《投保单》；3、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供一式两份打印名册）。为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期后续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址：www.shzbh.org.cn），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘。保障费第三条保障费缴纳标准：每份保障费60元第四条被保障人在保障期限内最高可参保3份（包括以前参保，目前仍在保障期内的份数），超出的份数视作无效。第五条参保单位每人的参保份数必须相同，每张投保单的缴费方式也必须相同。参保单位若选择不同的缴费方式，应分别填写投保单和提供电脑光盘或U盘。保障期限第六条保障期限为2年，自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到两年保障期满日的24时止。期满另办续保手续（见本计划第十三条）。第七条参保单位在起保日30天后不能再为未参保职工办理参保手续（新进单位的职工除外，但应提供社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件，并在其进单位两个月内参保，逾期可在起保周年日前后10日内办理参保手续）。特种重病的范围第八条本计划所指的保障范围内的特种重病系指被保障人在保单生效之日90天后的保障期内首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列12类重大疾病并且必须经住院治疗：1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术。（具体定义见释义）保障责任第九条参保后执行90天免责期，被保障人于保单生效之日90天后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第八条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取医疗互助保障金。第十条被保障人患本计划第八条所指一类以上的重大疾病，医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限，给付医疗互助保障金后，保障责任即告终止。第十一条每份医疗互助保障金的给付标准为1万元。第十二条保障期满，保障责任即告终止。保障期内不办理退保。第