福建省重大危险源监控系统验收审批表申请单位（盖章）：福建省安全生产监督管理局制重大危险源监控系统简况重大危险源企业联系电话地址联系人设计单位联系电话地址联系人施工单位联系电话地址联系人设计施工情况简述重大危险源监控系统设计、施工情况备注试运行记录建设单位:施工单位：日期/时间系统运行情况报警或故障处理情况备注值班人正常误报次数漏报次数故障次数重大危险源监控系统验收情况检测次数一次/二次/三次检测时间重大危险源监控系统验收结论（附检验报告）验收小组意见验收小组组长（签字）：验收小组副组长（签字）：年月日验收小组名单序号姓名工作单位所学专业职务职称签名（注：重大危险源监控系统设计、施工单位人员不得参加验收小组）县级安监局意见（盖章）经办人签字：局领导签字：年月日市级安监局意见（盖章）经办人签字：局领导签字：年月日