高等学校学生及家庭情况调查表填表日期：年月日姓名院系学号身份证号码本人联系方式家庭详细住址城镇□农村□邮政编码家庭联系电话家庭所在县是否属于国家贫困县是□否□低保户是□否□低收入是□否□家庭月人均收入/总人口数主要经济来源家中是否欠债是□否□具体说明:特殊情况孤儿□烈属□单亲□父亲是否有疾病是□否□具体说明：母亲是否有疾病是□否□具体说明：家庭成员年龄与本人关系职业工作单位月收入联系电话造成家庭经济困难的主要原因相关部门意见经办人签字：联系电话：村委会（盖章）社区居民委员会（盖章）经办人签字：联系电话：乡镇政府民政科（盖章）街道办事处民政科（盖章）经办人签字：联系电话：详细地址及邮编：区（县、市）民政局（盖章）注：1.如果家庭为低保户、低收入、父（母）残疾或有重大疾病等特殊情况必需提供相关证明。2.此表必须用黑色签字笔填写，如有涂改需在涂改处加盖公章。3.此表用于学生申请“家庭经济困难认定”和申请“国家助学贷款”使用（如即贷又认定学生，请开具两份证明）