民事裁定书（作出人身安全保护令用）××××人民法院民事裁定书（××××）……民保令……号申请人×××，……。……被申请人×××，……。……（以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息）申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日立案后进行了审查。现已审查终结。申请人×××称，……（概述申请人主张的请求、事实和理由）。本院经审查认为，……（写明作出人身安全保护令的理由）。×××的申请符合人身安全保护令的法定条件。依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，裁定如下（以下写明人身安全保护令的一项或者多项措施）：一、禁止被申请人×××对×××实施家庭暴力；二、禁止被申请人×××骚扰、跟踪、接触×××及其相关近亲属；三、责令被申请人×××迁出×××的住所；四、……（写明保护申请人人身安全的其他措施）。本裁定自作出之日起×个月内有效。人身安全保护令失效前，人民法院可以根据申请人的申请撤销、变更或者延长。被申请人对本裁定不服的，可以自裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。如×××违反上述禁令，本院将依据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十四条规定，视情节轻重，处以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。审判员×××××××年××月××日（院印）书记员×××遭遇家庭暴力时，请于第一时间拨打110报警或者向所在单位、居（村）民委员会、妇女联合会等单位投诉、反映或者求助并注意保留相关证据。【说明】1.本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第四章人身安全保护令制定，供申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的人民法院在受理申请人身安全保护令案后，经审查符合法律规定的，裁定作出人身安全保护令用。2.案号类型代字为“民保令”。3.人身安全保护令由人民法院以裁定形式作出。4.如果申请人与被申请人是受诉法院正在审理的案件中的原、被告则应当写为：申请人（原告）或者被申请人（被告）。5.如果家暴受害者是无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，由监护人代为提出申请的，则在申请人基本情况之后另起一行，写明其法定代理人的基本情况。如果家暴受害者是无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法自行申请人身安全保护令，代为申请的为其近亲属的，应当在申请人基本情况之后另起一行，写明代为申请人的自然情况。由公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构代为申请的，应当在申请人基本情况之后另起一行，写明代为申请机构的名称、住所地、法定代表人的名称、经办人的姓名、职务。6.作出人身安全保护令，应当具备下列条件：（1）有明确的被申请人；（2）有具体的请求；（3）有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。7.人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请；情况紧急的，应当在二十四小时内作出。8.人身保护令案件受理后，如果开庭询问当事人，则应当简述开庭询问的时间、到庭接受询问的当事人及其他相关人员的情况，接到传唤未能到庭的院印。如果曾经调取证据，则应当简要写明调取证据的内容。9.人身安全保护令可以包括下列措施：（1）禁止被申请人实施家庭暴力；（2）禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；（3）责令被申请人迁出申请人住所；（4）保护申请人人身安全的其他措施。10.人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。11.被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。12.人民法院作出人身安全保护令后，应当送达申请人、被申请人、公安机关以及居民委员会、村民委员会等有关组织。人身安全保护令由人民法院执行，公安机关以及居民委员会、村民委员会等应当协助执行。【法律依据】《中华人民共和国反家庭暴力法》（2015年12月27日）第四章人身安全保护令第二十三条当事人因遭受家庭暴力或者面临家庭暴力的现实危险，向人民法院申请人身安全保护令的，人民法院应当受理。当事人是无民事行为能力人、限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法申请人身安全保护令的，其近亲属、公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构可以代为申请。第二十四条申请人身安全保护令