双香豆素口服是最常用和有效的抗凝治疗，例如华法林。华法林是单个香豆素环的衍生物。其自1941年步入临床以来，临床效果已被确认。其最常见的副作用为出血。随着抗凝程度的增加和抗凝过度，出血的危险性也随之增加。抗凝过度的逆转是停用双香豆素类药物，给予维生素K。严重出血可输注新鲜冰冻血浆或浓缩的凝血因子。主要内容：一，华法林的出血频率二，华法林的药效三，出血的相关因素四，出血的相关处理五，出血事件的预防华法林和其它双香豆素衍生物一样，因治疗指数低，而频繁合并出血，且出血尚可发生在抗凝治疗水平。随着抗凝强度的增加，出血的危险性上升。出血的频率是7.6—16.5次/100个病人/年)。重要或威胁生命的出血频率1.3--2.7次/100个病人/年)。近年，采用INR系统作为华法林和其他香豆素抗凝治疗的实验室指标。口服华法林所致脑出血的发生率非常低，总的年发生率为0.5％或更低，与阿司匹林(年发生率0.3％)的比较差异无显著性意义，出血事件与INR增高及年龄增高有关。75岁以上老年患者出血发生率稍有增加，但此人群又是血栓栓塞的高危人群，抗栓的获益也最大。华法林的作用与凝血因子的代谢和维生素K有关。口服华法林的治疗窗很窄，半数有效量与半数致死量的INR水平相差仅1倍左右。华法林迅速地、几乎是完全在消化道吸收。在90分钟内达到血浆最大浓度。食物增加其比率，但不是吸收或生物利用程度。吸收的华法林97％以上和蛋白联结，主要是白蛋白。和蛋白联结的华法林是无抗凝血活性的，被代谢分解或被排泄。非蛋白联结的华法林几乎全部在肝脏分解，小量从肾脏排泄。当肾病综合征低蛋白血症时，清除率增加。慢性肾功能衰竭对改变剂量也没有明显的作用。然而，半衰期随血液透析而减少。体内华法林的血浆水平和抗凝程度有直接的关系。因此，华法林过量是由于华法林不适当的高剂量，改变了蛋白的联结，减少了维生素K的摄取与合成。临床上，常用的一些药物可以导致法华林抗凝过度。华法林的药效华法林的药效出血的相关因素当口服抗凝药物的病人INR大于5时，出血明显增加。因此抗凝过度的治疗应着重观察与检测INR，其次看是否活动性出血、外科出血或外伤出血。在无症状病人INR大于8超过48小时的出血危险是1／100，每百个病人／年有200次的危险。当抗凝完全逆转时，血栓形成的危险也要考虑。抗凝过度的逆转，在没有出血的病人可停用华法林或加用维生素K。使用维生素K的剂量可参照INR的数值。最佳的口服方法还未建立。正在出血的、或需紧急外科手术的病人，如移去硬脑膜下血肿，需要立即逆转：静滴新鲜冰冻血浆或含有凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X的凝血酶原复合物。一，出血二，手术三，INR增高三，INR增高对于长期抗凝(如机械瓣、慢性房颤)出现出血合并症者，一定要考虑血栓发生的风险。处理原则是寻找和逆转引起出血的原因(如溃疡病)，尝试减低抗凝强度。如机械瓣患者，伴有持续出血风险．应考虑减低INR至2.0～2.5；对于房颤伴持续出血风险者，考虑减低INR至1.5～2.0，或改为口服阿司匹林。对于血栓高危患者，应综合评估服药后获益(减少栓塞)和风险(严重出血)的比例，应当清楚的是，血栓栓塞和出血事件(脑出血除外)的重要性并不相同，轻、中度出血对患者造成的伤害总体上小于血栓栓塞。例如，可处理但又没有严重后果的消化道出血或者尿血与严重脑栓塞比较，显然后者的后果更为严重。（1）仔细询问病史，全面查体和进行相应的物理检查与实验室检查，寻找和处理可引起出血的潜在高危因素。（5）加强对患者及其家属的宣传教育，提高患者用药的依从性，避免药物的错服、误服和漏服。THANKS