附表22012年麻疹疫苗查漏补种活动摸底与接种情况登记表省市（地、州）县(区)乡(镇、街道)村(居委会)；学校幼儿园摸底登记员：登记时间：年月日接种员：编号家长姓名儿童姓名出生日期[1]（年/月/日）现住址（联系电话）户籍地[2]本次接种日期本次未种原因[3]备注本县外地[1]出生日期：为公历。[2]户籍地：本县划√；外地，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3。[3]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其他门诊接种，请在备注中注明。[4]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。附表32012年麻疹疫苗查漏补种活动应种与实际接种情况汇总统计表省市县（区）乡（镇、街道）填表人：填表日期：年月日儿童出生年份本次强化免疫应种人数本次强化免疫实种人数本县儿童外地户籍儿童合计本县儿童外地户籍儿童合计201020092008200720062005200420052006……1961合计注：根据附件3统计数据填写于本表。