内蒙古自治区人民医院细胞免疫治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号治疗方案细胞免疫治疗被称为继手术、化疗和放疗之后肿瘤的第四种治疗模式，兼顾治疗和保健的双重功效。在您接受这项治疗之前，请阅读并了解以下情况：1.决定您是否适合接受此治疗前，我们对您的身体条件已进行全面评估，确定您是否可以接受此项治疗。2.如果您愿意接受此项治疗，主要过程如下：首先采集患者或亲属外周血，经分离诱导后体外培养DC和（或）CIK细胞，成熟后皮下注射或静脉输入体内。3.我理解在治疗过程中，可能发生的风险：细胞输入后有可能出现低热，寒战等现象，可自行缓解；过敏反应，如皮疹、瘙痒等；4.每周期治疗回输CIK细胞数≥0.5×109，DC细胞数≥1.0×107。5.存在诱导不成功的可能。6.本治疗为自费项目，目前我区尚未列入医保范畴。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中医生可以根据病情对预定的治疗方式做出调整。我理解治疗需要多位医生共同进行。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。患者签名签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日