神经系统定位诊断的准则1.明确神经系统病损的水平中枢性(脑部或脊髓)周围性(周围神经或肌肉)2.明确病变的空间分布为局灶性,多灶性,播散性还是系统性局灶性:中枢或周围神经系统某一局限部位的损害,如桡神经麻痹,面神经麻痹等.多灶性:病变分布于神经系统的两个或两个以上部位,如视神经脊髓炎,多发性硬化.播散性:侵犯脑,周围神经或肌肉等两侧对称的结构,如代谢性或中毒性脑病,多发性神经病\周期性瘫痪等.系统性:病变选择性地损害某些功能系统或传导束,如运动神经元病\亚急性联合变性等.3.遵循一元论的原则脊髓病变的定位诊断1.确定脊髓病变的上界:神经根痛有重大意义按感觉缺失的上界判断病灶上界时,须向上推1-3节脊髓休克解除后,还可利用反射决定病灶水平,即反射消失的最高节段2.确定脊髓病变的下界:★根据反射变化,以反射亢进的最高段常可判断病变下界.如膈肌麻痹(C4),但肱二头肌腱反射亢进,则可表示病变累及C4,尚未累及C5-6.★发汗实验有时有确定下界的意义曼纳(Minor)法:涂含碘溶液(碘15g,蓖麻子油100ml,纯酒精900ml)干燥后,均匀地撒上一层淀粉末.★立毛反射:1)脑立毛反射:用锐物或冷物(冰块)刺激颈后三角,正常人同侧半身出现立毛反应;横贯病变时,脑立毛反射不能扩布到病灶水平以下,因而能确定上界.2)脊髓立毛反射:刺激足底足背的皮肤,立毛反应由下向上扩布到脊髓病灶水平以下,可作为判定下界的参考.★反射性皮肤划纹症:在脊髓横贯病灶水平以下,此种反射往往过强.髓内与髓外病变的鉴别髓内病变:起始于中央部位,常见为室管膜瘤,胶质瘤,脊髓空洞症1)分离性感觉障碍:呈节段性感觉障碍2)很少发生根痛3)病变节段内下运动神经元损伤4)肛周及鞍区的痛温觉纤维因紧靠脊髓断面的外缘,因而会阴部的痛温觉多不减退或丧失.5)椎体束症出现晚6)腰穿,奎肯试验通常.髓外病变:1)感觉障碍自下向上发展,呈传导束型2)先出现根痛3)上运动神经元损伤4)会阴部痛温觉障碍早5)椎体束症出现早6)腰穿,奎肯试验不通常脊髓髓内与髓外病变的区别髓内病变的定位诊断1.前角病变:脊髓灰质炎,进行性脊肌萎缩症2.后角病变:脊髓空洞症3.灰质前联合:双侧节段性痛温觉消失,触觉,深感觉存在.伴反射消失,营养障碍.见于脊髓空洞症,脊髓中央管积水,出血等.4.中间侧柱(侧角)细胞变性:特发性直立性低血压:中年发病,伴发汗障碍,阳痿,括约肌功能障碍.直立时收缩压下降20mmHg以上.伴橄榄桥脑小脑萎缩和类巴金森综合症,称Shy-Drager综合症.5.侧索病变:原发性侧索硬化.如病变主要限于脊髓小脑束,表现为肢体共济失调,多为双侧.可见于Friedreich共济失调6.后索病变:感觉性共济失调.可见于脊髓痨,黄韧带肥厚,后侧索联合变性等.硬膜外与硬膜下病变鉴别3.遵循一元论的原则髓外病变:1)感觉障碍自下向上发展,呈传导束型2)先出现根痛3)上运动神经元损伤4)会阴部痛温觉障碍早5)椎体束症出现早6)腰穿,奎肯试验不通常硬膜外与硬膜下病变鉴别