中职临床医学概要颅脑损伤颅脑损伤概论第一节头皮损伤3、骨膜下血肿血肿范围常不超过颅缝,张力高,有波动感。要注意可能合并颅骨骨折,处理同帽状腱膜下血肿,但合并有颅骨骨折,不可加压包扎。(二)头皮裂伤头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。由于头皮血管丰富,血管破裂后不易自行闭合,即使伤口小出血也较严重,甚至在较短时间内既可发生失血性休克。急救时可加压包扎止血。头皮裂伤系头皮得开放性损伤,处理原则使尽早施行清创缝合,由于学供丰富,其清创缝合时限可放宽至24小时。术中应彻底清除伤口内异物,明显挫裂污染得创缘应切除,对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复,避免缝合时产生张力致不愈合。同时要留意有无颅骨骨折与碎骨片,若发现脑脊液或脑组织外溢,须按开放性脑损伤处理。(三)头皮撕脱伤多因发辫受到强烈得机械力牵扯所致,如卷入转动得机器中,使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜被撕脱。剧烈疼痛及大量出血可导致疼痛性或失血性休克。急救时,加压包扎止血,防治休克,用无菌敷料覆盖创面,抗感染;同时将撕脱得头皮用无菌敷料包好备用。争取在伤后6～8小时内清创再植。清创植皮后,应保护植皮片不受压,不滑动,以利于皮瓣存活。对骨膜撕脱不能再植者,需在颅骨外板上多处钻孔,等钻孔处长出肉芽后再植皮。第二节颅骨损伤(二)颅底骨折由于颅底骨结构上得特点,其骨折多由强烈得间接暴力作用所致,并且绝大多数就是线形骨折。可同时合并脑损伤。按其发生部位不同可分为三种(图10－3)。其临床表现主要有:耳、鼻出血或脑脊液漏;皮下或粘膜下瘀血斑;脑神经损伤(详见表10－1)。表10－1颅底骨折得临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及得脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下(“熊猫眼”征)嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区面神经、听神经颅后窝无乳突区、咽后壁少见诊断主要依据上述临床症状,颅骨X线平片价值有限,断层摄片或CT扫描等检查有确诊意义。治疗上骨折本身无需特殊处理。重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。出现脑脊液漏,不可堵塞或冲洗,不做腰穿,取头高位卧床休息,避免用力咳嗽、打喷嚏等,应用TAT及抗生素预防颅内感染。绝大多数漏口能在两周左右自行愈合。若持续4周仍未停止漏液,应及时手术修补。第三节脑损伤及颅内血肿(3)伤后有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状,常在数日内好转。(4)神经系统检查无阳性定位体征,脑CT检查无异常改变。2、治疗原则适当卧床休息,不需特殊治疗,必要时可使用镇静剂及对症治疗。(二)脑挫裂伤脑挫裂伤就是指暴力作用于头部,造成脑组织得器质性损伤。多发生在脑皮质表面,也可发生在脑深部。轻者脑表面淤血、水肿,有点片状出血灶。严重者脑实质挫碎、破裂,局部出血,甚至形成血肿。1、临床表现(1)意识障碍得程度就是衡量脑挫裂伤轻重得客观指标。伤后多立即昏迷,时间可由半小时至数天,甚至数月,最严重者持续昏迷直至死亡。(2)意识恢复后常有剧烈头痛、呕吐频繁,可能与蛛网膜下腔出血、脑膜刺激征有关。(3)局灶性症状根据损伤部位与程度得不同而表现各异,如偏瘫、失语、感觉障碍,呼吸循环障碍及高热或低温等。(4)CT检查可显示损伤得具体部位、范围、周围脑水肿得程度以及脑室受压与中线结构得移位情况。2、治疗原则以非手术疗法为主,减少脑损伤后得病理生理改变,维持机体得生理平衡,防止颅内血肿及各种并发症得发生,必要时手术治疗。(三)颅内血肿外伤性颅内血肿就是脑损伤中严重得继发性损伤,可导致颅内压增高、脑疝得发生而危及生命。根据血肿得部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿与脑内血肿。1、临床表现(1)硬脑膜外血肿:受伤后立即出现短暂意识障碍,意识好转后,因颅内出血使颅内压迅速上升逐渐转入昏迷。两次昏迷之间得时间称为“中间清醒期”。颅内压增高症状明显,同时出现该侧瞳孔先缩小,后散大,对光反应减弱或消失,对侧偏瘫等。颅脑CT扫描能确定血肿位置、计算出血量、确定脑组织移位等情况(图10－4)。(2)硬脑膜下血肿:血肿发生在硬脑膜下腔,就是颅内血肿中最常见得—类按症状出现得时间可分三种类型(图10－5a\b)。1)急性硬脑膜下血肿:病人伤后意识障碍严重,常无典型得中间清醒期或只表现意识短暂好转,继而迅速恶化,出现持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重;较早出现血肿侧瞳孔散大,既而双侧瞳孔亦散大,肌张力增高,对光反应减弱或消失。2)亚急性硬脑膜下血肿:伤后3天后逐渐出现颅内压增高症状,需借助于颅脑CT检查与继发性脑水肿相鉴别。3)慢性硬脑膜下血肿:血肿在较长时间内才逐渐形成。病人—般有慢性颅内压增高症状;记忆力减退、智力障碍、精神失常;偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等局灶性症状等。2、治疗原则颅内血肿经确诊后,应及早手术治疗,清除血肿、解除脑受压。(四)开放性脑