最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱什么是中心静脉适应证治疗a.外周静脉穿刺困难b.长期输液治疗c.大量、快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术监测a危重病人抢救和大手术期行CVP监测bSwan-Ganz导管监测cPiCC监测dPiCCO●禁忌证准备工作如何选择穿刺部位所需材料颈内静脉穿刺置管术●解剖特征右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管穿刺法定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°穿刺步骤（seldinger法）穿刺置管a.穿刺路径，保持负压b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d.外套管，捻转前进，扩管有度e.沿导丝置导管封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴注意事项避免空气进入a.体位不合适，CVP低，深吸气b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症----误穿动脉并发症----气胸并发症----气栓处理a.左侧头低位，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环并发症----导管相关血流感染（CRBSI）非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染:插管部位的影响CRBSI——致病菌三腔CVC应当从哪个腔取血DTD对于诊断CRBSI的意义DTD对于诊断CRBSI的意义预防手部清洁最严格的隔离措施(maximalbarrierprecautions)皮肤消毒:洗必太选择哪个部位进行插管每日评估留置导管的必要性并发症----神经和淋巴管损伤锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉穿刺方法穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨解剖特点操作方法术后护理其他中心静脉置管方式PICC禁忌症1、病人肘部静脉条件太差。2、肘部穿刺部位有感染或损伤。3、乳癌手术后病人的患侧手臂。4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。穿刺的部位肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。PICC病人的护理1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。2、肝素帽保持无菌。3、封管：生理盐水5—10ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。4、血栓形成表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。5、导管堵塞原因：◆可能是因为药物配伍不当引起沉积。◆血液返流。◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。深静脉置管技术的临床应用血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流胸腔置管引流血液净化导管类型粗三腔、