省外建设工程监理企业进琼单项备案申请表企业名称：填表日期：年月日海南省住房和城乡建设厅制企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业填报的及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请单项备案等提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日一、企业情况企业名称营业执照证号法定代表人职务移动电话技术负责人职务职称企业资质资质证书有效期进琼分支机构名称营业执照证号进琼分支机构备案日期进琼分支机构备案手册有效期《进琼分支机构备案手册》备案范围进琼分支机构负责人职务移动电话本项目工程总监姓名照片年龄注册执业资格职称身份证号二、监理工程项目情况建设项目名称项目地址项目规模总投资委托单位名称联系人电话承担监理范围监理合同签订日期负责本项目注册执业人员个人执业资格印章：三、派驻本项目的注册执业和有职称的工程技术和经济管理人员序号姓名年龄职称（注明专业）注册执业资格（注明专业）身份证号码12345678910111213141516171819四、派驻本项目现场的监理工程师、监理员、见证员序号姓名年龄职称（注明专业）注册执业资格（注明专业）身份证号码1234567891011121314151617181920五、企业申请意见及建设行政主管部门审查意见企业申请单项备案意见（公章）法定代表人：（签章）年月日项目所在地建设行政主管部门审查意见（公章）年月日备注