《Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统》更新要点解读2024摘要2023年版《Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统》与2022年世界卫生组织甲状腺肿瘤分类相对应。相比于2010年和2017年两个版本，2023年版《Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统》在诊断分级、推荐管理方式、恶性肿瘤风险等方面均有更新并增加分子检测内容。不同的分子事件推动甲状腺癌的去分化演进进程并证实了分子检测的意义。随着分子检测对甲状腺癌诊断效能的提高，其在甲状腺癌诊治方面的应用范围逐渐扩大，甚至部分应用于确定术式。但目前无论单基因或是多基因分子检测均存在其不足，故而分子检测是否确实可以广泛应用于临床实践来决策手术方式尚有待进一步研究。2022年，世界卫生组织（WHO）甲状腺肿瘤分类（以下简称“WHO分类”）对甲状腺肿瘤的病理学诊断的命名方式与分组等进行调整［1］。《Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统》（以下简称“Bethesda分类”）结合2022年版WHO分类，于2023年对甲状腺细针穿刺（FNA）的病理学诊断及临床推荐管理方式等进行更新并新增分子检测等章节［2］。本文旨在围绕分子诊断方面更新要点对2023年版《Bethesda甲状腺细胞学分类诊断系统》进行解读，以期促进甲状腺肿瘤的诊疗规范。1甲状腺肿瘤良恶性分类逐渐依赖于分子特征起源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺癌是甲状腺最主要的恶性肿瘤［3-4］。在1953年版美国军事医学科学研究机构（AFIP）甲状腺肿瘤分类（以下简称“AFIP分类”）中指出通过识别肿瘤包膜、周围组织、血管浸润等侵入行为来区分良性肿瘤和恶性肿瘤［5-6］。随后的1992年版AFIP分类提出更具侵袭性的乳头状癌变体，以及及低分化甲状腺癌的概念，而前者与间变性去分化相关［5,7］。2004年版WHO分类中滤泡变异型甲状腺乳头状癌（FVPTC）的诊断阈值成为争议较多的领域［5,8］。2017年版WHO分类增加了多种交界性肿瘤变体，如具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤（NIFTP）和恶性潜能不确定的甲状腺肿瘤（UMP）［5,9］，2022年版WHO分类中甲状腺微小乳头状癌（PTMC）不再被列为独立的病理学亚型，以避免仅根据肿瘤大小来评估其恶性程度的情况。而滤泡细胞源性肿瘤被分为良性、低风险和恶性肿瘤，通过组织学和分子特征等来定义亚型及风险分层［1］。22023年版Bethesda分类是依据2022年版WHO分类所做出的分级调整在对FNA病理学报告结果的分类方面，得到欧洲细胞学学会联合会正式认可的2023年版Bethesda分类［2］建议对6个类别肿瘤中的每个类别均使用单一名称，摒弃既往版本所用术语“不满意”、“意义不明的滤泡性病变”（FLUS）和“疑似滤泡性肿瘤”（SFN）。结合2022年版WHO分类［1］，2023年版Bethesda分类将其改为如下6个级别：非诊断性（BethesdaⅠ）、良性（BethesdaⅡ）、意义不明的非典型性（BethesdaⅢ）、滤泡性肿瘤（BethesdaⅣ）、疑似恶性（BethesdaⅤ）、恶性（BethesdaⅥ）。因为“不满意”这个定义本身不涵盖诊断信息，所以凝结伪影、几乎无细胞标本等被归类为“非诊断性”，2023年版Bethesda分类建议临床医生通过重复FNA以获取诊断。基于恶性肿瘤风险（ROM）和分子图谱，意义不明的非典型性（AUS）被分为2个亚组：AUS-核异型性与AUS-其他，后者包括结构异型性、嗜酸细胞性异型性和淋巴细胞异型性等。前者的ROM明显较高（59%），而结构异型性或嗜酸细胞异型性的ROM约6.5%。因此，2023年版Bethesda分类基于2022年版WHO分类将既往版本中BethesdaⅣ级中“滤泡性肿瘤，Hürthle细胞型”更改为“嗜酸细胞滤泡性肿瘤”。由于剔除了“疑似滤泡性肿瘤”，所以一部分细胞学特征与滤泡性肿瘤一致的病例虽然在术前穿刺结果中被归类为BethesdaⅣ级，但其术后病理学检查可能为滤泡性结节病即属于BethesdaⅡ级。对于滤泡性肿瘤（FN），在2010年版Bethesda分类中，表现出乳头状细胞核特征的病例被排除在这一类别之外。2017年正式提出将NIFTP纳入FN或SFN，2023年版Bethesda分类对这一低风险肿瘤诊断线索提供了更详细的描述。基于2022年版WHO分类将低分化甲状腺癌（PDTC）与分化型高级别甲状腺癌（DHGTC）列入恶性肿瘤，2023年版Bethesda分类将第十