脑出血的护理(hùlǐ)12第五节脑血管疾病(jíbìng)急性(jíxìng)脑血管疾病(出血性）病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查(jiǎnchá)：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。结合上述病例请思考：1.为什么(shénme)诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么(shénme)不同？3.脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中大脑(dànǎo)半球出血占80%一、病因(bìngyīn)与发病机制1.高血压和脑动脉硬化★是构成(gòuchéng)脑出血最常见、最主要的病因。2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。1.脑动脉管壁(Ɡuǎnbì)的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁(Ɡuǎnbì)结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊(nèinánɡ)区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑糖尿病高血脂冠心病吸烟(xīyān)肥胖活动少二、临床表现1.常在情绪激动、用力时发病。50％头痛并剧烈。2.发展快，几分——几小时达高峰。3.部分(bùfen)有昏迷、生命体征不稳、颅高压。1.内囊区：主要表现为“三偏征”，部分病人可呈“凝视病灶”状。2.脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔(tóngkǒng)呈针尖样。3.小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。/三、检查(jiǎnchá)及诊断1．CT★：首选检查。2．MRI：敏感性更高。3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉(dòngmài)瘤、脑动脉(dòngmài)畸形及脑血管炎等病。4．脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。头颅(tóulú)CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。四、治疗(zhìliáo)要点1.甘露醇：是控制脑水肿，降低(jiàngdī)颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱当收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗大脑半球出血量在30ml和小脑(xiǎonǎo)出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后6～24h内进行。五、护理诊断(zhěnduàn)/问题1．意识障碍(zhàngài)与脑出血、脑水肿有关。2．生活自理能力缺陷与意识障碍(zhàngài)、偏瘫有关。3．有失用综合征的危险与意识障碍(zhàngài)、偏瘫所致长期卧床有关。4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等六、护理(hùlǐ)措施1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.严密监护(jiānhù):观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。4．防止再出血（1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静(ānjìng)。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。（4）头置冰袋或冰帽。5．康复护理（1）肢体康复：（2）语言康复：6.饮食：发病后禁食24－48小时。此后(cǐhòu)酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。7．并发症护理（1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。（2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切(mìqiè)观察病情。（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理（4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温(jiàngwēn)；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温(jiàngwēn)；吸氧。8．健康指导：同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便(dàbiàn)通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。1．诊断分析该病人有高血