会计学急性(jíxìng)脑血管疾病(出血性）病人，男，68岁，6小时前因生气(shēngqì)突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。结合上述病例请思考：1.为什么(shénme)诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么(shénme)不同？3.脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。好发于50－70岁的中老年人脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万高致死率和高致残率，死亡(sǐwáng)的主要原因：脑水肿颅内压增高脑疝形成一、病因(bìngyīn)与发病机制1.高血压和脑动脉硬化★是构成脑出血最常见(chánɡjiàn)、最主要的病因。2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小(wēixiǎo)动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝病理变化70％脑出血发生(fāshēng)于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑二、临床表现1.多见于50岁以上有高血压病史者；常在情绪激动、用力时发病。50％头痛并剧烈。2.发展快，几分——几小时达高峰。3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压（头痛、呕吐、反射性血压增高(zēnggāo)，重者出现意识障碍）。1、壳核出血（内囊外侧型出血）：最常见头和眼转向(zhuǎnxiàng)出血病灶侧，呈双眼“凝视病灶”侧三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲出血灶在优势半球，可伴有失语2、丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血15-24%向外压迫内囊---三偏症状向内破入脑室---高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展---损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后(zuìhòu)继发脑干功能衰竭而死亡。3、脑叶出血(chūxiě)4.脑桥出血(chūxiě)4.脑桥出血(chūxiě)4.小脑出血5.脑室(nǎoshì)出血辅助(fǔzhù)检查1．CT★：首选检查(jiǎnchá)。2．MRI：敏感性更高。3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4．脑脊液检查(jiǎnchá)：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。治疗(zhìliáo)要点治疗(zhìliáo)要点治疗(zhìliáo)要点1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果(xiàoguǒ)。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱手术治疗大脑半球出血量在30ml和小脑(xiǎonǎo)出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后6～24h内进行。五、护理(hùlǐ)诊断/问题1．意识障碍与脑出血、脑水肿有关。2．躯体(qūtǐ)移动障碍与意识障碍、偏瘫有关。3．有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等六、护理(hùlǐ)措施1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。头置冰袋(bīngdài)，减少脑细胞耗氧；发病24-48h内避免搬动，严格限制探视，避免各种刺激2、饮食急性脑出血病人在发病24-48小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲。保证有足够蛋白质、维生素、纤维素摄入2大小便护理(hùlǐ)病情(bìngqíng)观察脑疝观察：脑疝前驱症状：烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔不等大、血压进行性升高、脉搏减慢、呼吸不规则急救：立即建立静脉通路，迅速降颅压保持呼吸道通畅（清除呕吐物和分泌物）备气管切开包和脑室引流包避免(bìmiǎn)引起颅内压增高的各种因素（咳嗽、打喷嚏、用力排便等）用药(yònꞬyào)护理康复(kāngfù)护理健康指导1、避免诱发因素注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。2、积极治疗原发病(fābìng)坚持规律服用降压药，维持血压平稳。3、饮食指导清淡为主，多吃蔬菜和水果4、坚持康复训练课堂(kètáng)小结脑血栓形成和脑出血特征(tèzhēng)比较蛛网膜下腔出血(chūxiě)蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接(zhíjiē)流入