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A4土方回填报验申请表工程名称:多铜尾矿库坝肩排水沟工程编号:2014001致:长春黄金设计院工程建设监理部(监理单位)我单位已完成了土方回填工作,现报上该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件:1.土方回填检验批施工质量验收记录,1页。承包单位(章)项目经理日期年月日审查意见:项目监理机构总/专业监理工程师日期年月日