附件2指南号上海科学技术出版社普通高等教育“十二五”医学类规划教材申请书教材名称：主编姓名：工作单位：联系电话：E-MAIL申请日期：上海科学技术出版社2010年5月申报选题基本情况教材名称编写类别新编□修订□新编教材内容简介（限100字以内）修订教材原教材出版时间印数原教材出版社修订内容及比例（限100字以内）指南号非指南□申报理由（非指南）适用层次研究生□本科□高职高专□中职□其他：课程类型公共课□素质教育课□专业基础课□专业课□专业选修课□其他□适用专业学科背景国家级重点□省级重点□校级重点□非重点学科□精品课程是否精品课程配套教材是□否□国家级□省级□其他□特色专业国家级□省级□其他□教学团队国家级□省级□其他□实验示范中心国家级□省级□其他□教材形式纸质□电子/音像□其他：配套出版电子课件□实验教材□教学辅导书□其他：语种汉语□英语□双语□其他□参考学时估计字数（万字）本校年用量（册）其他院校用量（册）二、编写人员情况主编情况姓名性别出生年月职称职务学历教学名师国家级□省级□校级□地址邮政编码电子邮箱电话主要教学经历（授课名称、起止时间、授课对象、授课学时、所在单位等）主要教学、科学研究、实践经历（项目名称、来源、获奖情况等）曾经编写过的教材（教材名称、出版时间、字数、出版社、获奖情况等）参编人员情况姓名年龄职称/职务工作单位承担编写的任务联系电话申报基础（教学改革的基础，教材或讲义试用的次数及效果，社会效益等）教材研究（列举国内外的同类教材，并分析其优缺点，若无同类教材请注明）三、本教材特色（目录请另附纸）四、工作安排及进度完成编写大纲的时间完成书稿的编写时间审定时间书稿交出版社的时间希望出版时间五、编写单位保证计划实施的主要条件六、推荐及评审意见院/系意见：院/系负责人：（签字）（章）年月日学校意见：负责人：（签字）（章）年月日评审专家组意见：专家组负责人：（签字）（章）年月日出版社意见：（章）年月日填表说明：1.本表填写后直接打印，也可用钢笔填写，不能以剪贴代填。字迹要求清楚、工整。2.如表格篇幅不够，可另附纸。