功能神经外科的进展引言功能神经外科是近十年来在神经生理学、神经影象学发展的基础上形成的神经外科的分枝学科，它采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术，治疗那些对引起功能障碍的病变部位不能直接进行手术的神经系统疾病。它的适用范围，随着神经电生理和神经影象学等基础学科的发展而逐渐扩大。本文就近年来功能神经外科的进展做一综述。1、功能神经外科检测方法的进展1．1电生理技术的临床应用神经电生理技术的研究结果应用于临床，从早期的肌电图、诱发电位到目前的细胞内、外放电记录技术极大地提高了功能神经外科的手术疗效。它不但使手术的靶点更为精确，而且还应用于手术患者的选择和术后疗效的预测和评估，广泛应用于运动障碍病、癫痫、疼痛等疾病的手术靶点的选择和确认。例如，帕金帕金森病等运动障碍病手术的靶点，目前基本集中在丘脑、苍白球和丘脑底核。这些重要的神经核团在其周围森病有重要的神经通路或者神经核团，虽然术前可以通过影像学来确定手术靶点，但在开颅中随着脑脊液流失、尤其是有脑萎缩的病例，有可能发生脑移位。由于不同的神经核团的放电信号的差异，尤其是在疾病状态下，手术靶点存在特征性的电信号，因此，细胞外放电技术的引入，可以在功能上进一步确认手术靶点，即所谓的“功能定位”。在MRI和CT等影象学的基础上，运用微电极和电极刺激技术对苍白球腹内侧核（GPi）进行功能定位，是电生理技术在功能神经外科中最典型的应用。GPi作为手术靶点治疗帕金森病帕金森病是帕金森病功能神经外科近年来的一个重要进展。由于该靶点的腹侧正下方是视束，内侧是内囊，所以在行Gpi的毁损治疗时，极小偏差就很容易造成偏盲和偏瘫。在GPi切开术中，根据其解剖学定位预先设计的手术路径，先用微电极缓慢推进，在经过苍白球腹外侧核（Gpe）时，可观察到一种自发性10～20Hz的低频放电，间有快速爆破放电和30～60Hz的自发性高频率放电，夹杂有短暂停顿，偶有不规则放电。微电极进入Gpi后，可记录到连续的20～200Hz的自发性放电。当微电极继续前行从GP的腹后部进入视束，此时上述自发性放电消失，电流背景杂音减少。如电极位于视束，在暗光环境下，在患者的眼前用闪光刺激，可诱发出尖锐的诱发电位波形；用20μA的电流刺激，可诱发患者视觉感觉，表现为在对侧视野看到闪光，也可表现为云雾状的的盲点。随着刺激电流增加，视觉感觉更加明显。内囊位于GP内后方，距离理想的毁损靶点只有1mm左右，刺激内囊可激活皮质脊髓束，引起肌肉强直性收缩和/或牵、拉、刺痛等感觉异常。在用微电极确认GPi的位置之后，换用射频电极。毁损前进一步用电刺激，如2Hz的低频电刺激，诱发了同步运动反应，提示临近内囊，75和100Hz电刺激诱发闪光或色觉的视觉反应时，提示临近视束，根据这些电极与内囊、视束位置相关的生理学指标来确定最理想和安全的毁损区域[。丘脑腹外侧核（Vim）作为手术靶点，对各种震颤都有很好的疗效，而丘脑底核（STN）则是应用脑深部电刺激术治疗帕金森病帕金森病的最佳靶点。它们帕金森病在疾病状态下都具有的典型电生理信号，在此不详述。应用微电极技术有助于靶点的最终确认。虽然在帕金森病帕金森病手术靶点的确认中，微电极技术是否必需仍有争帕金森病议，但是微电极在术中通过特定核团的神经放电信号在功能上最后确认靶点仍然有一定的优势，在立体定向手术中起着双重保险的作用。然而，在未来的功能神经外科手术中，微电极在神经核团的定位作用可能会被实时核磁共振成像技术取代。慢性疼痛的外科治疗中，电生理技术的应用越来越广泛。在脊髓神经刺激术治疗疼痛中，需要通过体感诱发电位（SEPs）术前评估脊髓丘系和背侧圆锥系统的功能，确认正常后，在植入刺激器之前，还要实施经皮脊髓刺激测试，如果疼痛反射有明显的与刺激相关的抑制，就可以植入刺激器。在中央前回皮质的止痛电刺激术中，使用SEP记录，如果证实有N20/P20诱发电位的时相倒置，就容易确定中央沟的位置，正确放置刺激电极。三叉神经痛三叉神经痛的手术治疗，可以通过三叉神经体感诱发电位来选择性切断三叉神经根。在痉三叉神经痛挛性脑瘫的手术前，可通过测定下肢的肌强直的H-反射、疼痛反射以及尿动力学和括约肌的检查来量化脑瘫的程度和制订手术方案。在外科手术中，植入程序化的鞘内输入Baclofen泵，以及切除手术（有选择性外周神经切断术，选择性脊神经后根切断术）都需要电生理的检测。难治性癫痫的手术治疗，有时需要植入深部颅内电极来明确癫痫灶的位置。在手术中或切除癫痫灶之前，通过直接的电刺激定位皮质，不仅在麻醉的患者中可以确认运动区，而且在清醒的患者中还可以确定语言区，这样就避免了手术损害这些重要功能区。1．2新的神经影像技术的应用1．2．1实时核磁共振成像（InterventionalMRImaging,iMRI）技术利用开放式磁共振仪