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动物诊疗许可申请书申请单位(章)负责人(签字)申请日期年月日名称负责人许可项目从业人数地址电话应具备的条件诊疗场所诊疗、消毒、检验设备药房、药品处方、病志及药品管理帐薄污物、污水处理设备健全的规章制度其他条件备注旗行县政畜管牧理兽部医门意见年月日(公章)盟行市政畜管牧理兽部医门意见年月日(公章)年月日有效期限至年月日