住院病历质量评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、病案首页10准确填写首页各项，不能空项出院诊断未填写单项否决手术信息未填写或填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）单项否决无主（副主）任医师签字单项否决入院/出院诊断错误2出院情况未填写2出院情况填写错误或有空项1/项血型未填写或填写错误2药物过敏未填写或填写错误1病历诊断未填写或填写错误1除单列项目外的某项空项/漏项或填写有缺陷1/项二、入院记录201、要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录；2、一般项目填写齐全；3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、能反映本次疾病起始、演变，诊疗过程，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统或重点检查缺入院记录（实习医师代写视为缺住记录）单项否决缺现病史或主诉单项否决缺体格检查单项否决姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误0.5/项主诉叙述不完整，未突出重点，主诉描述不够简明扼要1缺望闻切诊0.5现病史与主诉不相符1现病史中发病诱因描述不清0.5现病史中主要疾病的发展变化描述不清1发病后诊治情况记述不清1症状描述不全1缺与本次住院有关的重要阴性症状记录1缺既往史、家族史、个人史，（儿科应有生产史、喂养史）2既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷0.5既往史记录不完整0.5个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷0.5个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）0.5家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷0.5家族史记录不完整0.5体格检查记录不准确，有漏项0.5体格检查顺序颠倒0.5体格检查遗漏主要的阳性体征0.5体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征1需写专科情况的病历缺专科检查1专科情况查体不准确，记录有缺陷1辅助检查缺项（无标题或内容）0.5缺中医辨病辩证依据、西医辩证依据0.5缺入院诊断（中医诊断、西医诊断）或入院诊断书写错误1有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断缺如、修正诊断医师资格不够或其他缺陷0.5其他空项/漏项1三、病程记录501、首次病程记录应当在患者入院8h内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分；2、日常病程记录要求：对病危患者每日至少记录1次病程记录；对病重患者至少2d记录1次病程记录，对病程稳定的患者，至少3d记录1次病程记录，病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施，要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院前1d病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见；3、上级医师首次查房记录应当于患者入院48h内完成，内容包括补充的病缺首次病程记录单项否决首次病程记录由非本院人员完成单项否决首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断、病历特点和诊疗计划其中之一单项否决首次病程记录中病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划中的某部分记录缺陷1/项首次病程记录照搬入院病史、查体及辅助检查等，未归纳提炼，条理不清1患者入院48小时内无主治医师或以上职称人员首次查房记录单项否决疑难或危重病例缺科主任或主任副主任医师查房记录单项否决对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）单项否决缺上级医师常规查房记录1/次上级医师查房记录无内容、无分析、无处理意见，未体现教学意识1/次缺出院前一天病程记录或记录中无上级医师意见或病情变化2缺交接班记录，或交接班记录未在接班后24小时内完成单项否决交接班记录内容有缺陷1/处转入科室医师未在24小时内完成转（入）科记录单项否决转出科室医师未按时完成转出记录2史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等；4、上级医师首次查房记录要求：病危患者每日、病重患者至少3d内、病情稳定患者5d内必须有上级医师查房记录，对诊断不清、治疗不顺利有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；5、手术科室相关性记录：术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；术前1d有病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24h内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录3d病程记录。转入（出）记录内容有缺陷1/处未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则0.5/处未反映特殊检查的情况0.5/处缺对异常检查结果的分析及相应处理意见0.5/处无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果1/处对重要的治疗未做记录及分析0.5/处未对治疗中改变的重要医嘱（药物、