罗定市中医院医疗（安全）不良事件报告表报告时间：年月日时分报告人：科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：管床医生：在场相关人员：入院时间：年月日不良事件发生时间：年月日时分入院诊断：简要诊疗经过：不良事件类型（具体分类见附表）：不良事件发生场所：患者目前状况：医疗不良事件描述：以上内容由科室填写收到报告时间：年月日责任处理人：处理情况简述：事件最终结果：了结时间：年月日以上内容由职能科填写备注：遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），立即电话报告职能科或分管院长。附表：医疗（安全）不良事件分类1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。3、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。7、其他非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。