★填表须知请在阅读《西安电子科技大学2013年自主选拔录取实施办法》后填写申请表格，并签署申明。请将此表完整、准确填写后连同申请表和其他申请材料以特快专递方式寄回：陕西省西安市太白南路2号西安电子科技大学招生办公室<收>（邮编：710071），封面注明“自主选拔录取”。请务必在每张附页上留下你的姓名和身份证号，以免与其他考生资料混淆。申请材料必须在2013年1月18日前寄至西安电子科技大学招生办公室。如果在申请过程中遇到问题，可以通过以下方式和我们联系：咨询电话：029-88204236；88203335网上咨询：http://zsb.xidian.edu.cn★申明我已阅读《西安电子科技大学2013年自主选拔录取实施办法》，遵循该办法的有关规定，接受西安电子科技大学自主招生的考核。我本着诚实、严谨的态度郑重递交以下申请材料。签名：日期：西安电子科技大学2013年自主选拔录取考试考生中学鉴定表（截止日期：2013年1月18日）该同学所在年级学生来源于□全国□全省□全市□指定区域该同学所在年级共有学生人，该同学排名此排名基于□一次考试，考试日期（年/月）该考试是□全省统考□全市统考□几校联考□年级统考□几次考试综合排名排名如包含其他综合因素，请注明具体因素：注：若实际情况与本表格不一致，可另附成绩单证明。科目学期语文数学英语物理化学生物历史地理政治文综理综综合总分年级名次/年级人数高一上下高二上下高三上会考我校同意同学报名西安电子科技大学自主选拔录取考试。校长签字：学校盖章：年月日校长联系方式办公室电话（含区号）传真手机