注意问题各种穿刺的适应证与禁忌证胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术骨髓穿刺术常用穿刺部位和体位①髂前上棘骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性取仰卧位,常选用②髂后上棘位骶椎两侧，臀部上方突出部位，取侧卧或俯卧位,常选用③胸骨胸骨柄或体相当于第1、2肋间隙位置；取仰卧位,较少选用④腰椎棘突第11~12胸椎或第1、2、3腰椎棘突，取坐位或侧卧位，极少选用操作方法及注意事项一、术前准备术前准备术前准备二、术中注意事项术中注意事项术中注意事项术中注意事项无菌洞巾固定方法术中注意事项术中注意事项术者以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤；将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入；当针锋抵抗感突然消失时，接上注射器；松开止血钳，抽取积液；抽满后再次用血管钳夹闭胶管，取下注射器，将液体注入容器中，以便记录或送检；助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤组织。㈨穿刺放液量㈩穿刺结束三、术后处理术前须告知可能出现的并发症，签署知情同意书严格按照无菌技术操作规程，防止感染；放液不宜过快、过多；胸穿首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml腹穿一次放液通常不超过3000ml穿刺放液中，应密切观察病情（如面色苍白、出汗、心悸、头晕、恶心等症状）注意并发症，并作相应处理;术后要有记录。注意问题胸膜腔穿刺术适应证（2分）诊断性穿刺：明确胸膜腔是否有积液或积气；抽取积液进行化验检查。治疗性穿刺：抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫；脓胸时抽出脓液，减轻中毒症状；胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）禁忌证（1分）有严重出血倾向者。体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。操作方法穿刺前准备(2分)戴帽子、口罩。向病人或家属解释胸腔穿刺术的目的、必要性和并发症征得其同意后在手术同意书上签字术者应认真体检和备齐穿刺用物（皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包）。对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)l0mg，或可待因0.03g以镇静止痛。穿刺体位（1分）多取坐位，不能起床者可取半坐卧位。2.穿刺部位（2分）①抽气穿刺点：叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2或3肋间。②抽液穿刺点：叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，或腋前线第5肋间。③对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点3.皮肤消毒与局部麻醉（2分）常规消毒穿刺部位的皮肤，消毒范围直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾；用5ml或10ml注射器抽取局麻药进行局部浸润麻醉，直至胸膜壁层。4.胸膜腔穿刺（5分）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管术后处理（1分）穿刺完毕后，左手固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针;覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定;后嘱患者静卧休息。注意事项（4分）严格无菌操作，避免胸膜腔感染。避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。注意事项（4分）操作过程中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，积液量大时可每周2～3次；减压抽气首次不超过1500ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。注意并发症：胸膜过敏反应、肺水肿、气胸、血胸、咯血等并发症，并作相应处理。腹腔穿刺术适应证（2分）常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因或腹腔给药。穿刺放液，减轻因大量腹水引起呼吸困难或腹胀症状。禁忌证（1分）有严重出血倾向，血小板明显减少或用肝素等进行抗凝治疗者。有肝昏迷前驱症状者。疑有粘连性结核性腹膜炎、卵巢肿瘤、包虫病、动脉瘤等患者。术前准备碘伏、无菌手套、2%利多卡因治疗用药腹穿包（含有带橡皮管的腹腔穿刺针、血管钳、纱布、孔巾、7号针头）注射器、标本试管、皮尺、胶布较大容量的容器盛放积液。操作步骤（13分）穿刺体位（1分）患者通常取半卧位或仰卧位少量腹水可取向患侧侧卧位并嘱患者排尿。穿刺点选择（2分）通常选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；少量腹腔积液