北京大学第三医院电子病历管理规定-北京大学第三医院教育处北京大学第三医院电子病历管理规定-北京大学第三医院教育处北京大学第三医院电子病历管理规定-北京大学第三医院教育处〔2012〕医191王健全关于修订《北京大学第三医院电子病历管理规定》的通知各临床、医技科室,各职能处室:为进一步完善电子病历管理信息系统，加强医疗质量管理,经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《电子病历管理规定》（以下简称规定）进行了第二次修订.现发布该规定,请遵照执行。本规定自发布之日起实施,二〇〇九年十一月十日颁布的《北京大学第三医院电子病历管理规定（试行)》（北医三院医字［2009]89号）同时废止.特此通知.北京大学第三医院二〇一二年十二月二十日北京大学第三医院电子病历管理规定第一条为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施后各方当事人的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《护士条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《电子签名法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等，结合我院实际情况制定本规定。第二条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第三条电子病历的建立（一）所有电子病历均应于我院电子病历系统中生成。（二)建立电子病历的医务人员为具有我院合法执业资格的医务人员及相关人员，相应权限由医务处负责授予。(三）建立住院电子病历的对象应为在我院已办理住院手续患者。建立门急诊电子病历的对象应为在我院门急诊挂号就诊的患者.(四）特殊的急症病例（如产科急诊患者等）在患者来院后先建立临时档案并接受紧急处置,同时尽快办理住院手续，手续完备后转为正式病历.医嘱处理为补记，有处理时间和补记时间.第四条电子病历的格式要求所有电子病历格式均应由各科室或专业结合具体情况制定，由医务处及相关部门审核，由信息中心统一设置。每一患者均建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，有唯一标识号码并与患者的医疗记录相对应。未经医务处及病案管理部门审核批准，任何科室和个人不得擅自新建、更改或删除电子病历系统中已建立的模板。所有电子病历的格式及内容要求均依照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及《电子病历基本规范（试行）》制定，符合其内容和格式的要求。制作病历模版时应参考医务处提供的《电子病历模版制作指南》，结合本专业及病种的具体要求制定。第五条电子病历的书写电子病历书写者为具备我院执业资质的医务人员.电子病历的书写内容要求依照现有纸质病历的规范.遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。使用电子病历系统的复制功能时,同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。所有病历文书的提交时间为病历完成时间。其电子版本提交时间应符合《病历书写基本规范》的要求。出院患者的病历应按照要求的时间及时完成.无我院执业资质的医务人员在带教医师的账户下设立附属账户，所书写病历上打印有书写者的印刷体姓名,应由具有我院执业资质的人员修改并签名后提交,带教医师对提交的病历文书负责。无我院执业资质人员可以书写的病历部分应符合我院的《病历书写基本规范》要求，包括病程记录、出院总结等。电子病历的修改医务人员在完成病历书写之后应仔细检查，确证无误后再提交。提交之前的修改在电子文档中无痕迹。提交后且未经上级医师审修签字之前，如果有改动可修改并重新提交，该修改在电子文档中留有修改痕迹，此痕迹不出现在打印的纸质病历中。如病历已经由上级医师修改并提交,下级医师则不能修改.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，系统自动记录修改日期、修改人员。修改痕迹记录，包括新出现的修改和原有文字均保存在电子文档中，不出现在打印的纸质病历中.值班期间的主治医师以上医师以及二线医师可以修改一线医师的病历。已完成打印的病历，如对其电子文档进行修改则必须重新打印,病历主管医师及按权限对病历进行修改的上级医师有责任保证病历纸质版本和电子版本的一致性。患者出院后，主治医师应在5个工作日内完成病历质控并向病案科签名提交，主任医师应在10个工作日内完成病历质控工作并向病案科签名提交。向病案科提交电