孟州市第三医院病历考评细则（100分）项目分数要求扣分标准扣分一般项目3分一般项目齐全，楣栏无漏项；过敏史要写清致敏源或药物名称缺一项扣1分；过敏史详扣2分主诉3分简明扼要，不超过20个字；主要症状或体征及时间完整；不用诊断或检查结果来代替代替主诉冗长超过20个字扣1分；不完整缺一部分扣1分；以诊断代替主诉扣1分（确无症状者例外）现病例史10分应与主诉紧密结合，有鉴别诊断资料；主要病症发展变化全过程及诊疗经过；饮食、睡眠、大小便及精神状态、体重等改变情况与主诉结合不紧，无鉴别诊断资料扣3分；病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分；缺日常生活习惯等情况扣2分既往史3分既往健康情况，有无传染病、手术、外伤史；预防接种史，完整住院病历包括系统回顾，与本科相关疾病，过敏史叙述发生时间、反应类型及程度、致敏源缺一项扣0.5分个人史1分出生及居住地（注意疫区）；生活习惯嗜好；职业与接触有害物质时间缺一项扣0.5分婚姻史1分结婚年龄，配偶健康状况，夫妻双方情感，如已离婚或丧偶，说明原因及时间缺一项扣0.5分月经及生育史2分月经初期年龄、周期、量、色，有无痛经史、末次月经时间；白带量、色、味、妊娠分娩次数，有无流产、早产、死胎、手术产等；节育手段，有无服避孕药史及绝育史缺一项扣0.5分家族史2分父母、兄弟姐妹、子妇健康状况，病故应说明年龄及原因；家族中有无精神病、高血压、先天心脏病、糖尿病、癌症及血友病等项目不全扣l分，有遗传病未记扣1分体格检查15分一般检查项目齐全；各系统检查齐全，注意与本病有鉴别诊断的阴性体征，必要时做肛肠、生殖器检查遗漏一般检查中一项扣1分，遗漏一个系统检查扣3分，遗漏一般阳性体征扣3分，缺鉴别诊断的阴性体征扣3分，该做肛门、生殖器检查未做的扣3分病历摘要或专科检查5分病历摘要包括病史、体格检查、实验室及诊断仪器检查的主要阳性体征及重要鉴别诊断的阴性资料，简明扼要，能反应疾病的特点和诊断依据，专科检查要重点突出病历摘要不完整扣2分，无重要鉴别诊断资料扣1分，专科检查重点不突出扣2分，不全面扣1分辅助检查3分必要的各种检查，如化验、x线、B超、CT、肺功等必要检查未作一项扣1分人院诊断3分依据充分、合理；诊断确切；主次排列有序依据不充分扣2分，诊断不确切扣1分，三主次排列颠倒扣1分诊疗意见3分拟做的检查、治疗方案、处理意见无进一步检查处理意见扣2分，无暂时治疗方案扣2分医师签名2分病历必须有两级医师签名，上级医师修改后用红笔中文中楷签全名，授于处方权的进修医师签代住院医师XXX必须有上级医师修改签名无上级医师修改签名扣2分，签名不认识扣1分病程记录14分首次病程记录书写及时、重点突出、内容全面。记录时间按要求。前2天必须有上级医师查房意见，危重、疑难患者应有上级医师查房分析意见，记录列标题。人院后的体征症状变化经过及治疗。各种会诊、分析修改诊断，特殊用药或新药疗效小结，每月1次阶段小结，必要的谈话记录（和患者、家属）首次病程记录不全面扣3分，2天内无上级医师查房记录扣5分，危重疑难病历无三及医师查房分析意见扣5分，无体征、症状变化及治疗扣5分，疑难危重患者无会诊、分析意见扣5分，特殊用药、新药无记录扣2分，无阶段小结扣2分，需要谈话无记录扣1分其他记录10分术前小结（包括术前讨论）、手术记录、术后记录、抢救记录、麻醉记录、转科记录、交接班记录、出院记录、死亡记录、病历首页按照规定书写齐全一种记录书写不符合规定扣2分书写要求10分按规定时间书写，书写整洁、语句通顺、逻辑性强、无矛盾；无错别字和不正规简化字，上级医师修改用红笔，各项申请单项目填写齐全，报告单在专用纸上粘贴整齐，每页上的楣栏、页号填写完整字迹了草、涂改、污损、补贴、出格三处以下扣2分，三处以上扣5分，语句不通、逻辑性不强扣2分，上级医师未修改病历扣5分，不用红笔修改扣2分，书写各种记录申请单不签名一处扣1分，报告单粘贴不整齐扣2分医嘱10分药物应注明具体剂量、用量、使用途径和具体方法，合理使用抗生素。临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写完整、清楚药物用量、用法、途径不清扣5分，抗生素使用不合理扣5分，临时医嘱用药超过24小时（中药、中成药除外）扣1分，每一种检查或治疗性操作书写不清扣1分说明(l）上述标准为中西医各科通用，结合本专业实际应填则填。(2）与本科无关的项目不扣分。(3）每项扣分扣完为止，不倒扣分。(4)24小时未完成病历、病程记录中无三级医师查房意见，均按丙级病历处理。(5）手术患者无术前小结（术前讨论）、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术同意书任何一项均按丙级病历处理。(6）每月检查一次，低于95分，每扣一分罚5元。科室质检：科主任：医院质控员：