医院评审申请书（2014版）医院名称(盖章)：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：年月日国家卫生和计划生育委员会监制医院评审申请书1、医院名称：（中文）（英文）2、医院执业地址：电话：电传：E-mail：3、分支机构名称：执业地址：电话：/电传：/E-mail：/4、董事长姓名：/电话：/电传：/5、监事长姓名：/电话：/电传：/6、院长姓名：电话：电传：7、业务副院长姓名：电话：电传：8、副院长姓名：电话：电传：9、副院长姓名：电话：电传：10、医务科长姓名：电话：电传：11、护理部主任姓名：电话：电传：12、评审联络员姓名：电话：电传：按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审，目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月院长（签字）：日期：年月日一、基本情况11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）111登记注册类型代码/112医疗卫生机构类别代码113机构分类管理代码114行政区划代码115单位所在乡镇街道名称1151乡镇街道代码116设置/主办单位代码117政府办医疗卫生机构隶属关系代码118单位所在地是否民族自治地方119是否分支机构12基本信息(Y是，N否)121地址122邮政编码123联系电话124单位电子邮箱125单位网站域名126单位成立时间127法人代表(单位负责人)128第二名称是否为社区卫生服务中心129下设直属分站(院、所)个数1291其中：社区卫生服务站个数1210政府主管部门确定的医院级别：（1一级2二级3三级9未定级）评定的医院等次：（1甲等2乙等3丙等9未定等）1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心区域医疗中心类别（1综合性2专科性）级别（1国家2省级3市级）1212政府主管部门确定的临床重点专科个数：部级/，省级，市级1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数：部级/，省级，市级1214是否达到建设标准1215是否120急救网络覆盖医院1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院（含全科医生临床培养基地）当年招生人数其中：全科医生/内：中医类别全科医生/当年在培人数其中：全科医生/内：中医类别全科医生/当年毕业人数其中：全科医生/内：中医类别全科医生/1217是否政府认定的全科医生实践基地（限第二名称为社区卫生服务中心填）/1218医保定点医疗机构（1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构）1219是否与医保经办机构直接结算1220是否与新农合经办机构直接结算1221信息系统建设情况（可多选）1，2，3，1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)4实验室检验0无二、人力资源（一）年末人员数指标名称卫统表序号单位2011年2012年2013年编制人数i20人在岗职工数ii21人卫生技术人员iii211人执业医师iv2111人临床类别21111人中医类别21112人口腔类别21113人公共卫生类别21114人执业助理医师2112人临床类别21121人中医类别21122人口腔类别21123人公共卫生类别21124人执业(助理)医师中：--注册为全科医学专业的人数211251人取得全科医生培训合格证书的人数211252人注册多地点执业的医师数211253人注册护士v2113人其中：助产士21131人药师(士)2114人西药师(士)21141人中药师(士)21142人检验技师(士)2115人影像技师(士)2116人其他卫生技术人员vi2119人其中：见习医师21191人其中：中医211911人其他技术人员vii212人管理人员viii213人工勤技能人员ix214人离退休人员22人其中：年内退休人员221人年内培训情况23人参加政府举办的岗位培训人次数231人接受继续医学教育人数x232人进修半年以上人数233人（二A）人员职称情况指标名称单位2011年2012年2013年初级职称人数人中级职称人数人副高级职称人数人正高级职称人数人注：人员职称情况限填写全院所有在岗职工（二B）医师分布情况(注：以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》)临床科室名称2013年正高副高中级初级其他合计(三)特殊岗位护士分布岗位名称2013年高级中级初级合计急诊科其他门诊科室合计重症医学科xii手术室新生儿科其他临床科室合计（四）管理人员明细岗位姓名年龄学历职称医院领导院长、书记副院长副院长副院长临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人药剂科主任检验科主任特检科主任放射科主任（五）离职离退休人员指标