新世纪心血管病防治的严峻挑战流行病学流行病学预后慢性心衰:比大多数癌症危害更大!心衰治疗状况比我们想象的更差!观念的转变治疗策略的转变治疗方法HF分级(NYHA)1928年NYHA心功能分级的特点慢性心力衰竭最新分期方法（美国ACC/AHA指南2001.12）B期（阶段B）属“前临床心衰阶段”（Pre-ClinicalHeartFailure）。患者从无HF的症状和（或）体征，已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性HF，或NYHA心功能Ⅰ级。C期（阶段C）为临床HF阶段（ClinicalHeartFailure）。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有HF的症状和（或）体征；或目前虽无HF的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。D期（阶段D）为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。例如：因HF须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者；也包括部分NYHAⅣ级心功能患者。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。心衰新的阶段分级的特点心衰4阶段分期的意义按心力衰竭分期治疗四.D期在C期治疗基础上加用：1醛固酮受体拮抗剂。2洋地黄类或非洋地黄类正性肌力药3扩血管药（硝普钠硝酸酯类泵入）。4ARB。5纠正水电解质紊乱。6治疗心律失常。7血运重建。8CRT。9左室辅助装置。10心脏移植。11干细胞移植。12终末关怀。吸氧是否有益？心排血量下降每搏输出量下降肺毛压增高外周阻力增加慢性心衰并非氧气治疗的适应证：重度心衰患者氧疗可能使血液动力学恶化，但对心力衰竭伴严重睡眠低氧血症患者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。心衰药物治疗利尿剂心力衰竭的基本治疗利尿剂在心衰治疗中的地位利尿剂的适应症所有HF患者只要有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂，且必需最早应用。利尿剂的应用原则襻利尿剂应作为首选，噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的HF患者。通常从小剂量起始，如氢氯噻嗪25mg/d、呋噻米20mg/d、托拉塞米10mg/d，逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，而呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制，如肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定，即以最小有效量长期维持。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。慢性心衰常用利尿剂的剂量利尿剂监测利尿剂的不良反应：利尿剂抵抗ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)慢性心力衰竭治疗的基石ACEI在心衰中的作用ACEI治疗心衰的适应证ACEI的禁忌证ACEI应用的基本原则ACEI的不良反应ACEI用于慢性心衰的剂量和用法药物名称起始剂量和用法目标剂量和用法卡托普利6.25mgtid50mgtid依那普利2.5mgbid10～20mgbid福辛普利5～10mgqd40mgqd赖诺普利2..5～5mgqd20～40mgqd培哚普利2mgqd4～8mgqd喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利1.5～2.5mgqd10mgqd西拉普利0.5mgqd1～2.5mgqd苯那普利2.5mgqd5～10mgbidβ受体阻滞剂慢性心力衰竭的基本治疗β受体阻滞剂的作用β受体阻滞剂治疗心力衰竭的适应症在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用β受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用β受体阻滞剂。慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（4天内未静脉用药，已无液体潴留，且体重恒定）应当开始使用β受体阻滞剂。阻滞剂疗效时间曲线最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的应从极小剂量起始，采用“滴定法”逐渐增量，每2～4周剂量加倍。建议起始剂量为：琥珀酸美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg每日2次。清晨静息心率55～60次/min即为B达到目标剂量或最大耐受剂量的客观指标，不宜低于55次/min。β受体阻滞剂的不良反应2.心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率小于55次/分，或出现二度、三度房室传导阻滞，处理要点：应将β受体阻滞剂剂量或停用。3.体液潴留和心力衰竭恶化:常在起始治疗3～5天体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。处理要点：应告知患者每日称体重，如有增加，应加大利尿剂用量。β阻滞剂的禁忌症洋地黄地高辛是惟一经临床研究证实长期治疗不会增加死亡率的正性肌力药物；轻中度HF患者经1～3个月治疗，