慢性心衰治疗指南解读心衰定义心衰机制流行病学特点心衰发生发展阶段划分心衰临床评估心功能不全程度判断液体潴留及其严重度判断其他生理功能评价无明显心力衰竭的BNP/NT-proBNP浓度升高心衰一般治疗6.避免使用下列药物(1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂;(2)皮质激素;(3)1类抗心律失常药;(4)大多数CCB;(5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂,激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧疗心衰药物治疗4.小剂量开始HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持.5.注意副作用,电解质紊乱,低血压.6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250μg/min静滴.ACEI应用要点1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用.2,ACEI禁忌证①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊娠妇女.慎用:①双侧肾动脉狭窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾(>5.5mmol/L);④低血压(<90mmHg),经处理后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用.4.ACEI与β阻滞剂合用有协同作用.与阿司匹林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.ACEI应用方法1.尽可能采用临床试验目标量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.从极小剂量开始,如能耐受隔1-2周剂量加倍,致最大耐受量,需个体化.3.起始治疗1-2周测血压、血钾、肾功能.肌酐增高>30%-50%为异常反应,应减量或停用.4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾>5.5mmol/L应停用ACEI.ARB应用要点1.ARB可用于A阶段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D阶段.对常规治疗(包括应用ACEI)后症状持续且LVEF低下者,可加用ARB.2.各种ARB均可使用,其中坎地沙坦和缬沙坦证据较为明确.3.ARB注意事项与ACEI同,需监测低血压,肾功能和血钾.Β受体阻滞剂应用要点1.所有慢性收缩性心衰,NYHAⅡ-Ⅲ级,病情稳定及阶段B,无症状心衰或NYHA1级(LVEF<40%),均需用β阻滞剂,且终生应用,除非有禁忌或不能耐受.2.NYHAⅣ心衰需待病情稳定(4天内未静脉用药,已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用.3.应在利尿剂和ACEI基础上加用β阻滞剂.应用低或中等剂量ACEI时可及早加用β阻滞剂.4.禁用于支气管痉挛性疾病,心动过缓(<60次/分).二度及以上AVB(除非已安装起搏器).有明显液体潴留,需大量利尿剂,暂不用.5.起始治疗前患者需无明显液体潴留,体重恒定(干体重),利尿剂已维持在最合适剂量6.推荐琥珀酸美托洛尔,比索洛尔和卡维地洛.从极小量开始(琥珀酸美托洛尔12.5mg/d,比索洛尔1.25mg/d,卡维地洛3.125mg,2次/d),每2-4周剂量加倍.结合国情,也可用酒石酸美托洛尔,从6.25mg,3次/d开始.7.用药后清晨静息心率55-60次/分为达目标剂量或最大耐受量Β阻滞剂应用时注意事项1.低血压:一般在首剂或加量的24-48小时内发生.首先停用不必要扩血管剂.2.液体潴留和心衰恶化:如3天内体重增加>2kg立即加大利尿剂量.如病情恶化,可将β阻滞剂暂时减量或停用.但应避免突然撤药.减量应缓慢,每2-4天减1次量,2周内减完.病情稳定后,必须再加量或继续应用β阻滞剂,否则将增加死亡率.如需静脉应用正性肌力药,磷酸二酯酶抑制剂比使用β受体激动剂更为合适.3.心动过缓和房室传阻,如心率<55次/分,伴有眩晕等症状或出现二或三度AVB,应将β阻滞剂减量.地高辛应用要点1.地高辛主要改善慢性收缩性心衰症状,适用于已用ACEI(或ARB),β阻滞剂和利尿剂患者.重症可将地高辛与ACEI(或ARB)Β阻滞剂和利尿剂合用.2.适用于伴快速室率房颤,加用β阻滞剂更有效.3.地高辛不降低心衰死亡率,故不主张早期应用及NYHA1级者4急性心衰并非地高辛指征,除非合并快速室率房颤.应改用静脉给药5.急性心梗后,特别有进行性心肌缺血,应慎用或不用.6.不用于窦房阻滞,二度或高度房室传阻,除非安装起搏器;与能抑制窦房结或房室结药物(如胺碘酮,β阻滞剂)应慎用.7.应采取维持量疗法(0.25mg/d),>70岁或肾功能减退者为0.125mg/d,或隔日1次.8.治疗心衰不需大剂量.醛固酮受体