慢性心力衰竭得临床治疗规范首都医科大学附属北京天坛医院冯伟捷一、心力衰竭得定义各种心脏结构或功能性疾病导致心肌收缩功能明显减退,心脏得射血能力下降、心输出量降低并伴有心室充盈压得升高，临床上以体循环、肺循环淤血与心排血量降低引起得症状与体征为主要临床表现得一种复杂得临床症候群。二、分类（一）根据心衰发生得解剖部位1、左心衰：较为常见,以肺循环淤血为特征。２、右心衰：以体循环淤血为主要表现。３、全心衰：既有左心衰竭，又有右心衰竭,既有肺循环淤血得表现，又有体循环淤血得表现.（二)根据心衰发生得速度１、急性心衰：以急性左心衰常见,表现为急性肺水肿。2、慢性心衰:心衰患者中绝大多数属于慢性心衰。（三）根据心衰得性质1、收缩性心衰:表现为心排血量下降，就是常见类型。２、舒张性心衰:以舒张功能障碍为主要表现。三、慢性心力衰竭(一)概述１、中国慢性心衰患病率为0、9%;2、男性为0、7%，女性为1、０%；3、北方为1、4％,南方为０、5％；４、城市为1、1％，农村为０、8％;5、中国现有慢性心衰患者400万;6、随着人群年龄得增长患病率显著上升。（二)病因1、基本病因(1)心肌收缩力下降:心肌炎、心肌病、心肌梗死等导致心肌收缩力下降.（2)心脏舒张功能障碍：高血压左心室肥厚、肥厚型心肌病导致心脏舒张功能障碍。(3)心脏负荷过重:①前负荷(容量负荷）:返流、分流导致前负荷增加;②后负荷（压力负荷）：高压、狭窄导致后负荷增加。2、诱因（1)感染:呼吸道感染最为常见。（2）过度体力活动、情绪激动与紧张.（3）妊娠与分娩。(４）心律失常：快速房颤、阵发性室性或室上性心动过速；严重心动过缓等。(５)医源性得原因：输血或输液（尤其含钠液体）过多、过快。(三)临床表现1、左心衰竭：以肺淤血与低心排血量为主要表现.（1）症状:不同程度得呼吸困难：①劳力性呼吸困难:就是左心衰竭最早出现得症状。②端坐呼吸:肺淤血达到一定程度，患者不能平卧,整日保持坐位,以缓解呼吸困难.③夜间阵发性呼吸困难：在夜间睡眠中惊醒，呼吸困难伴咳泡沫痰，被迫采取坐位,重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”.④急性肺水肿:就是心源性哮喘得进一步发展,就是左心衰竭呼吸困难最严重得形式.咳嗽、咳痰与咯血：泡沫痰.器官灌注不足得表现:乏力、头晕;体力、耐力下降；尿少、血尿素氮、血肌酐水平得升高.(2）体征：①一般状况:体位（半卧位、坐位);口唇发绀。②肺部体征：双肺湿性啰音.③心脏体征：心界扩大;第二心音增强、亢进;心尖部舒张期奔马律。2、右心衰竭:以体循环淤血为主要表现(1)症状:①胃肠道症状:最常见;食欲不振、恶心、呕吐、上腹账痛或有饱胀感等;②肝区疼痛；③泌尿系统：白天尿量减少、夜尿增多.(２）体征：①颈静脉怒张；肝-颈静脉回流征；②肝肿大与压痛：右心衰竭最重要与较早出现得体征之一，常发生在下肢水肿之前;③下垂性水肿：就是右心衰竭得典型体征;④胸腹腔积液;⑤剑突下搏动；三尖瓣区奔马律.３、全心衰竭（1）同时具有左右心衰表现。(２)右心衰竭常常继发于左心衰竭。（3）左心衰竭得症状可由右心衰竭得出现而减轻。（四）辅助检查1、常规化验检查:血尿常规、肝肾功能、血电解质等，在用药过程中就是必须得。２、脑钠肽、N端前脑钠肽（BNP、NT－proBNP）测定（1)用于心力衰竭得诊断与预后判断。（2)血浆BNP水平可用于肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难得鉴别:①BNP正常或＜10０ng/L基本上可排除心源性呼吸困难,心力衰竭BＮＰ〉４00ng／L;②BＮP在1０0~4００ng/L可能有肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病等。（３)NT－ｐroBNP<400nｇ/Ｌ可排除心衰.(4）心力衰竭治疗后,NT—pｒoBNP＜200nｇ/L提示预后较好。3、心电图(1)有助于病因诊断。(2)所有心衰患者都必须有心电图得检查。4、X线胸片检查(1）心影得形状与大小对病因诊断提供帮助。（2）能反映就是否存在肺淤血及肺淤血程度与它肺部疾病。（3)治疗过程中每3~6个月复查胸片可判断治疗效果，若心胸比较前缩小，说明治疗有效；心影进行性增大，说明病情在发展。5、超声心动图检查：该检查具有重要意义.(1)具有简便、价廉、无创、可重复检查、床边操作等优点.(2)心衰病因得鉴别(结构、大小)。（3)判断心脏功能(收缩、舒张)。(4）估测肺动脉压.(5)评价心力衰竭治疗效果。6、放射性核素检查（1)核素心室造影:测量心室腔大小、LVＥF值及室壁运动。（2)核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血与心肌梗死；鉴别扩张性心肌病与缺血性心肌病。(五）诊断1、依据(1）有引起心力衰竭得基础心脏病;(２）有肺循环、