编号：2014-三一基金会“梦基金”项目部2014年圆梦助学项目申请表申请人应在个人认知能力最大限度内独立据实填写本申请表，并对所填报信息真实性负责。申请人是否入选本项目与成绩高低和经济困难程度没有必然联系，但与个人诚信和本表填写质量密切相关。完整提交本申请表及符合要求的申请书方可获得候选资格，二者缺一不可！本表主要用于评估与研究用途，本基金会承诺对于涉及申请者个人隐私的信息严格保密，除了政府相关管理部门规定的信息公开事项外，未经申请者本人同意，不向任何其他机构和个人披露涉及个人隐私的信息。个人信息姓名性别男出生日期1999年10月09日民族汉身份证号户口类型1户籍地省（区）县（市）身高173cm体重50kg左眼神视力5.2右眼视力5.2是否残障否残障等级身体残联说明家庭住址邮政编码通读地址邮政编码联系电话（手机）EmailQQ号码微信号监护人（紧急联系人）与本人关系监护人联系方式备注注：a.本人暂无身份证号可提供父、母或其他监护人的，并备注；b.户口类型填数字代码：1农业、2非农业；c.视力以裸眼按标准对数表（4.0-5.3）填列；d.身体无残障者无需填列残障相关内容；e.监护人可为父母、亲属或老师；f.如本人没有联系方式可以填监护人的，并备注。家庭成员及收入来源信息姓名与本人关系出生年月职业学历健康状况参保情况月均收入月均支出1234567备注注：a.本部分请填列会对本人收入来源造成影响的所有家庭成员及其他利害关系人；b.与本人关系包括父、母、兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母及其他关系；c.所从事职业请填列数字代码：1务农、2学生、3政府或事业单位人员、4国企职工、5外企或大中型私企职工、6小企业或个体工商户、7退休8无业、9其他(需备注)；d.学历请填列数字代码：0文盲或学龄前、1小学在读或肄业、2小学毕业、3初中在读或肄业、4初中毕业、5高中在读或肄业6高中毕业、7大专(职高)在读或毕业、8本科在读或毕业、9硕士及以上在读或毕业；e.健康状况请填列数字代码：1正常、2基本正常、3较弱、4经常患小病、5患有重疾或慢性疾病、6患有急性或致命性大病、7一般残障、8中度残障、9严重残障、0其他(需备注)；f.参保情况请填列数字代码：0无任何保险、1医疗保险、2养老保险、3医疗和养老保险、4医疗、养老及商业保险、5其他(需备注)；g.月均收支请估算，单位：元。高中入学考试成绩信息科目语文数学外语物理化学政治历史生物地理体育其他总成绩分数满分班级排名年级排名高一年级班级数高一年级总人数所丰班级总人数录取分数线注：a.只需填列计入高中入学考试总成绩的科目；b.班级和年级排名填写排名序数，不填百分数；c.总成绩排名为必填项，各科排名如不可得可不填。所在学校基本信息学校名称学校性质1学校级别3学校负责人学校地址高中总人数2010男生数1407女生数603邮政编码高一男生数399高一女生数171本班男生数32本班女生数14所在班组是否重点班否是否学生干部否具体职位班主任电话（手机）EmailQQ或微信年级主任电话（手机）EmailQQ或微信2014年参加高考人数830本科二批上线人数183本科一批上线人数43总分600分以上人数8注：a.学校性质请填列数字代码：1公立、2私立、3其他；b.学校级别请填列数字代码：1省重点、2市重点、3一般高中。个人学习生活费用信息本学期应缴纳学杂费总计已缴纳学费总计下学期应缴纳学杂费预计学费细分学费杂费书本费班费住宿费取暖费补课费服装费信息费考试费体检费择校费其他本学期下学期除学费月均支出住宿费餐饮费交通费资料费电话费交际费服装费日用品费其他费用小计本人月均支出一般同学月均支出每月可支配收入金额其中来自家庭的收入来自个人勤工俭学0其他收入0每月支出资金缺口每月期望获得资助资金备注注：a.所有金额单位均为元；b.“学费细分”请将本学期已缴纳和下学期应缴纳学费细化到每一项；c.本人月均支出为除应缴学杂费外的其他日常花费；d.一般同学月均支出情况可根据班级同学平均水平进行合理估算；e.其他请备注。人生长远规划高中计划学习方向21文科2理科3尚未确定擅长科目不擅长科目目标大学级别41名牌985高校2知名211高校3一本高校4二本高校5大专或高职6其他（请备注）目标专业71哲学2经济3法学4教育5文学6历史7理学8工学9农学10医学11军事12管理目标大家所在城市31北京上海2其他一线大城市3二线城市或者省会城市4三线四线城市5其他（请备注）期望未来工作地点31海外2北上广深3二线城市或者省会城市4三线四线城市5县城、乡镇或农村期望工作行业31政府机关2事业单位3国有企业4合资或外企5大中型企业6非营利组织7个人创业8其他毕业期望年薪21.≤￥4万元2.￥5万元3.￥6万元4.￥7万元5.￥8万元6.￥9万元7.￥