耳鸣与乙状窦憩室【病历简介】患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述，右侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清，活动良好。纯音听力计、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结果如下（右侧颞骨轴位CT扫描）：3456颞骨冠状位CT扫描89颞骨增强CT扫描11121314151617【影像解读】【乙状窦的解剖】乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦相连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。就耳科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突后缘与枕骨结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。乙状窦构成的字形乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图）22232425乙状窦沟的位置（干性颅骨标本）乙状窦与颅内静脉窦的沟通途径耳与颈内动静脉的解剖关系乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图）临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该静脉窦一定程度的裸露，使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙状窦内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔，形成内源性的空气传导机制。当然，多数情况下，这种直接的乙状窦暴露并不引发耳鸣的临床症状。仅有在窦内静脉存在波动性的充盈情况下，才可能造成明显的听觉现象。其中，乙状窦内腔的形状改变诸如膨大或憩室时，窦内的血液形成局部的涡流，改变了血流对于管壁的压力关系，才可能导致血管波动的幅度增大，其强度超过听觉阈值，方可形成听觉的传导与感受。乳突切开与轮廓化后的乙状窦（示意图）颞骨的乳突后缘与枕骨的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构，而且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分的阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能够有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小，加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外的听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离的功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣。1、乙状窦位置的改变通常，乙状窦的前界与外耳道后壁之间的距离为2-2.5cm。倘若这个距离小于1.0cm时，我们称为乙状窦前置，不仅会给乳突手术的充分暴露带来困难，而且，伴有骨壁的缺损，则还可能形成静脉性耳鸣。其次，乙状窦与颈静脉的交界处位于鼓室的下方，并有骨壁相隔离。假如乙状窦的这个位置过高突至鼓室内，且骨壁缺如的话，也可以出现耳鸣的症状。2、乙状窦骨壁的缺损乙状窦与乳突气房群之间存在着致密的骨性隔板，起着声学屏障作用。因于外伤或先天性发育等因素造成乙状窦的骨壁缺失，使得乙状窦直接与乳突气房相沟通，而后者则与中耳腔存在着空气的流通，这就很容易将乙状窦的波动直接通过空气传导的方式传递到中耳。3、乙状窦的形状改变乙状窦多呈流线型，以确保管腔内血液沿线性流动。假如乙状窦呈局限性膨隆，必将改变这种窦内血流的纵性流动，形成涡流状态，提高了血液流动对管壁的冲击力。进而增加血管的波动幅度。例如乙状窦的憩室样改变，便是这样的典型事例。其实，上述的任何一种乙状窦情况都很少单独构成静脉性耳鸣的原因。例如慢性中耳炎患者常常伴有乙状窦骨壁的破坏，却很少有这类静脉性耳鸣的症状。真正的乙状窦前置，也多不会以耳鸣作为首诊的表现。显而易见，乙状窦的异常造成耳鸣必须具备一个条件，那就是静脉性耳鸣=骨壁的缺损+窦腔的异常+窦内血流的改变。正如上述介绍的乙状窦憩室的患者，不仅窦腔本身的局限性膨隆形成血液的涡流，增加了血流对管壁的撞击力；同时，乙状窦与乳突气房群之间的骨性隔板缺损，使得这种增强的静脉波动通过期房内所含的空气直接传到中耳腔，形成内源性的听觉感受。【血管性耳鸣的流力学基础】我们将耳周血管异常造成的听觉现象叫做血管性耳鸣，其中包括动脉与静脉的性质。正如我们对于循环系统的了解，动脉则是由心脏排出的血液流动其中，其充盈程度与波动节律与心率存在着密切关系，特别值得一提的是动脉引发的耳鸣常常伴有波动，而且，这种波动的节律与心跳或脉搏有着一致的关系，这为我们鉴别动静脉性耳鸣提供了重要的参考，即动脉性耳鸣不仅收到心脏搏出量与速率的影响，而且，远较静脉的压力高，因而动脉性耳鸣的程度也远较静脉性严重。与动脉相比较，静脉的回流依赖于心脏右心房舒张时产生的负压吸引作用，同时，血管周围的肌肉收缩也为外周静脉血液的回流提供了必要的动力。由于这种静脉收到左心室的博出功能影响不大，因而静脉性耳鸣的节律与心