市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议培训教材2政策依据第一章总则第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊特殊疾病等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。第四条甲乙双方应当依照国家、省及绵阳市有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，开展医保政策、知识的宣传与培训，做好医保管理工作。协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法定代表人、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时，应在变更后20个工作日内向甲方提供相关材料申请变更；所有权发生变化时，应重新申请签订服务协议。第七条甲方应当采取多种方式开展医疗保险宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公布社保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。第八条甲方建立医保医师制度并及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医保医师信息库，对纳入医保医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应按要求向甲方提供医保医师信息，配合甲方对医保医师进行管理。乙方负责对医务人员开展医疗保险政策培训。第九条甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。第十条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、收取违约金、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。第二章诊疗服务第二章诊疗服务第二章诊疗服务第二章诊疗服务第二章诊疗服务第二章诊疗服务第二章诊疗服务第二章诊疗服务第三章药品和诊疗项目第三章药品和诊疗项目第三章药品和诊疗项目第三章药品和诊疗项目第三章药品和诊疗项目第二十八条参保人员出院带药急性病不得超过7天量，门诊特殊疾病不超过一个月,所带药品应与疾病治疗有关（限口服药和胰岛素制剂），品种数不得超过4个。不得带检查和治疗项目出院。（手术患者术后换药除外，最长不超过10天）。第二十九条乙方所使用的药品、高值耗材原则上首选国产的、安全有效的。中医、民族及物理辅助治疗类别每天共计不超过4种，每天每种不超过1次（同一项目不同部位按一次计算），超出上述标准的费用基金不予支付；治疗部位和针刺的穴位都必须有相应的医嘱和记录。第三十条乙方应当加强药占比、诊疗项目占比、卫生材料占比等指标管理，严格掌握各种药品、检查和治疗项目使用的适应症和禁忌症。不得将特殊检查项目（如CT、MRI等）等列为常规检查，不得将临床“套餐式”检验作为常规检查。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目（ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机）主要诊断阳性率检查阳性率三级医院≥70％，二级医院≥50％。住院检查检验费用占总医疗费的比例不得超过公立医院改革前的三年平均值。转检不转院第三十一条乙方应建立特殊药品、医用材料（含植入类医疗器械）和诊疗项目内部审批制度，按国家、省、市医保政策相关规定，严格掌握其适用范围，并保存相关使用记录。第三十二条乙方经卫生计生和价格主管部门批准的新增收费及调价项目，应当按规定向甲方申请，并提交批准文件和有关材料，甲方依据《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施目录》审核并设置项目代码，未经同意的，其费用甲方不予支付。乙方医疗服务价格实行市场调节的，应执行与公立医院相同级别医院收费标准，甲方以不高于同级同类公立医院医保支付标准与其结算医疗费用。第四章医疗费用结算第四章医疗费用结算第四章医疗费用的结算第四章医疗费用的结算第五章医疗