方药纵横升降散临床应用初探舒鸿飞1舒锡均21.湖北省英山县人民医院(438700)2.英山县中医医院(438700)关键词:升降散;作用机理;临床应用升降散是赵绍琴教授等老一辈医家十分推崇的一首名方,为清代医家杨栗山所创制,载于其所著《伤寒温疫条辨》一书中,传之于世,颇能启迪后人。笔者以本方治疗咽喉炎、皮肤瘙痒症、外感郁热[1]和低热、呃逆、便秘[2],疗效满意。现试对升降散的临床应用作一初步探讨。1临床应用要点升降散方中,以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使。僵蚕味辛咸性平气薄,轻浮而升,能清热解郁、祛风除湿、化痰散结、熄风定惊,杨氏谓其“能散逆浊结滞之痰,能辟一切拂郁之气”;蝉蜕味甘咸性寒,其气清肃,能透散郁热之邪;姜黄味辛性温,能行气散郁、活血通络、温散寒遏,助僵蚕、蝉蜕散郁火;大黄味苦性寒,既善于攻积导滞,使郁火得降,又能活血化瘀,使血畅则气行。药虽四味,然配伍精当,确为“火郁发之”的楷模,深合《内经》风淫、热淫、湿淫所胜,治以辛凉、咸寒、苦辛,佐以甘缓、淡泄之旨。四药相合,寒温并用,升降同施,有通里达表、升清降浊、条达气血、宣郁散火、驱风胜湿、镇惊止痉等作用,故可用治内伤外感之多种病症。杨氏谓方中“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴”,并谓:“一升一降,内外通和,……名升降,亦双解之义”,故升降散愈病的机理就在于“升降”二字。盖“升降”系指气化功能而言,经谓“百病生于气”,“气乱则病”,“气治则安”。因此,不论是湿热疫毒还是内伤杂病的某些阶段,予以疏动气机、调节升降,均十分重要。气机升降恢复正常,其病自愈。升降散虽为温疫而设,然其应用已超出温疫范畴。外感火郁可以用之,内伤之病(尤其是升降失常、热郁痰阻的疑难病症),疗效更好。笔者以为,临床运用升降散应注意以下数端:1.1火郁与火热的鉴别升降散主要用于火郁证,但火郁证与火热证类似,应当加以鉴别,以便临床准确运用本方。赵绍琴指出[3]:火郁与火热虽同为阳热之证,但临床表现大相径庭。火热证表现为热炽于里而张扬于外,通身表里皆呈热象;火郁证则表现为热郁于里而不形诸于外,以致表里不一。田氏等认为[4],郁热证外呈寒象而内呈一派火热之证。笔者查阅有关升降散临床运用的30则病案中,舌红苔白或白腻者12例(其中8例未述舌苔)。另一些病例,发热却伴有四肢逆冷等症。1.2火郁证的临床表现外感火郁证多有感受外邪或平素动辄感冒病史,常见发热(多为低热)或阵发性“烘热”感。如外感火郁13例病案中有外感史或发热者占10例。如本文例1(见下页)感冒后发病,不仅有阵发性烘热感,且颧红如妆。17例内伤火郁,见心烦急燥、夜寐多梦者达14例,例2(见下页)即是如此。但不论是外感或内伤火郁,均系火热为患,多伴便秘(19例),舌红(27例,另3例未述舌质),脉数(25例)或兼弦(13例)。此为升降散临证运用之一。1.3升降散的临床适应证陈源生指出[5],升降散治疗外感热病,有可靠的疗效。刘氏认为[6],反复发作的慢性扁桃体炎的病机是寒凉外遏,火热内郁,以宣泄郁火的升降散治疗150例扁桃体炎,疗效满意。张氏[7]以升降散随症化裁,治疗外邪郁闭、痰火内阻的耳鼻喉科诸疾,颇为应手。在13例外感郁热案中,咽喉红肿疼痛者占7例。盖咽喉为气机升降之通道,外邪入侵,首先累及咽喉,导致升降失常。故升降散对咽喉诸疾有较好的疗效。在17例内伤火郁案中,肝胆郁火者占11例。肝主疏泄,肝气郁结,失于疏泄,则郁而化火,而肝胆互为表里,故肝胆郁火多见。经谓“气乱则病”,“气治则安”,“气有余便是火”。升降散调节气机升降,气机升降正常,郁宣火散,其病自愈。故升降散对外感郁热之病,其中尤以咽喉诸疾疗效最佳;在内伤病方面,以肝胆郁火证最为适用。1.4升降散的应用临床运用升降散治疗火郁之证,应针对火郁之?23?湖北中医杂志2003年第25卷第4期因和火郁部位灵活加减。如对外邪袭表而致火郁者,可据外邪性质加荆芥、苏叶或连翘、薄荷,以轻宣外邪;肝气郁滞,久而化火者,加柴胡、当归、白芍,以疏肝解郁;食滞而火郁者,加山楂、麦芽,以消食导滞。火郁咽喉而出现声音嘶哑者,加桔梗、玄参、胖大海,以开结利咽、养阴开音;火郁肌表血络而出现麻疹者,加葛根、浮萍,以解肌透疹;出现风疹者加丹皮、赤芍、地肤子,以凉血化瘀、祛皮肤之风;热郁胸隔而胸闷心烦者,合栀