食管胃静脉曲张出血定义食管胃静脉曲张病因食管静脉曲张与肝脏疾病的关系食管静脉曲张分级食管静脉曲张食管静脉曲张食管静脉曲张（伴红色征）胃底静脉曲张曲张静脉的大小（最重要）肝损害严重程度内镜下红色条纹征（红色征阳性）酒精性肝硬化1.是否是上消化道出血？2.出血的量？3.出血部位、原因？4.是否继续出血？临床表现临床表现临床表现临床表现临床表现潜血每日出血5～10ml黑粪50～100ml呕血胃内储积血量在250～300ml一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml全身症状（头晕心慌乏力）短期出血>1000ml（20%），可出现周围循环衰竭表现。最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现。血压与心率是关键指标；中心静脉压（CVP）休克指数=心率/收缩压呕血与黑粪出血大部分积存与胃肠道血红蛋白不能在急性失血后立即反应出来心率/收缩压mmHg反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现恶化Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的标志。血常规（网织红细胞）尿常规大便常规+潜血肝肾功能生化血糖凝血功能输血前检查血气分析B超肝胆胰脾腹水下腔静脉肝静脉胃镜检查：首选，急诊胃镜检查出血后24～48h内进行明确病变部位、病因、出血情况；同时进行内镜下止血出血后的实验室检查治疗卧床休息，平卧位，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅吸氧，禁食监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测定期复查RBC、HB、BUN等必要时留置胃管、尿管、气管插管目标是维持血流动力稳定、血红蛋白接近80g/L血容量恢复会导致门脉压力升高增加再出血和死亡率避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积紧急输血指征（一）紧急输血指征（二）稀释性低凝血症稀释性低凝血症内镜治疗：硬化剂注射，套扎，喷洒药物药物止血:介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术气囊压迫止血外科治疗内镜下止血内镜下止血垂体后叶素（含缩宫素与血管加压素）通过收缩内脏血管，减少内脏血流量，降低门脉压用药剂量0.4U/kg静推后，以每分钟0.4～1.0U/kg持续静滴，加大剂量疗效不会增加，而不良反应增加全身不良反应明显，面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等高血压、心绞痛者慎用，孕妇禁用可与硝酸甘油等扩血管药物合用以减少全身副作用硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压＞90mmHg合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少首剂2mg静推，每4h静推2mg一次，出血控制后减量到每4h静推1mg，持续24～36h或直至出血被控制其他醋酸去氨加压素合成的垂体后叶素类似物增强了抗利尿作用，减弱了对平滑肌的作用增加了血浆内Ⅷ因子及血管性血友病抗原因子的活性0.3ug/kg稀释后15-30分钟内静脉滴注，可6-12小时重复1-2次，多重复无效醋酸去氨加压素生长抑素极其类似物作用机制：选择性收缩内脏血管，抑制胰高血糖素、血管活性肠肽等从而降低门静脉高压；同时能抑制胃酸、胃泌素等的分泌全身不良反应少见生长抑素抑酸药物（质子泵抑制剂）血小板聚集及血浆凝血功能有赖于低胃酸环境(pH>6.0)，而新形成的血凝块在(pH<5.0)的胃酸中很快被消化。推荐大剂量应用，80mg静脉推注后以8mg/h持续静脉滴入72h以上为非食管胃静脉曲张用法，在食管胃静脉曲张中未提及应用PPI药物全身止血药物维生素K1、酚磺乙胺、氨甲环酸、氨基乙酸、立止血等局部用药8%去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶及硫糖铝等胃黏膜保护剂气囊压迫止血外科手术治疗治疗评价治疗流程（12-24h内）治疗流程（12-24后）预防并发症预防并发症预防并发症