2012年职业卫生技术机构监督检查表一、职业健康检查机构1.单位名称地址邮政编码法定代表人联系人联系电话2.是否取得职业健康检查资质：是否批准资质卫生行政部门：取得资质时间：年月日3.人员情况：本单位取得职业健康检查资格的医师数：人4.仪器设备使用情况：是否正常使用是否是否计量合格是否是否记录完整是否5.工作质量控制体系运行情况：职业健康项目是否完整是否职业健康检查体检表医师签字是否符合要求是否职业健康检查报告是否完整是否6.2012年度（统计年度）职业健康检查的人数：人7.发现职业禁忌证、疑似职业病人，向当地卫生行政部门报告：是否是否按年度汇总职业健康检查结果，报当地卫生行政部门：是否8.是否超范围（资质）开展职业健康检查工作：是否超范围的具体项目名称：等项9.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额元）、停业、取消资质；无。检查人：日期：年月日二、职业病诊断机构1.单位名称地址邮政编码法定代表人联系人联系电话2.是否取得职业病诊断资质：是否批准资质卫生行政部门：取得资质时间：年月日3.人员情况：本单位取得职业病诊断资格的医师数：人4.工作质量控制体系运行情况：职业病诊断档案资料是否完整是否职业病诊断证明书书写是否规范是否5.仪器设备使用情况：是否正常使用是否是否计量合格是否是否记录完整是否6.2012年度（统计年度）职业病诊断的人数：人7.确诊为职业病的人数：人，按照规定向卫生行政部门报告人8.是否按要求建立职业病诊断档案：是否档案是否包含职业病诊断证明书是否档案是否包含诊断过程记录是否档案是否包含用人单位和劳动者提供的所有资料是否档案是否包含临床检查和实验室检查结果是否档案是否包含现场调查笔录及分析评价报告是否9.是否超范围（资质）开展职业病诊断工作：是否超范围的具体项目名称：等项10.卫生行政处罚情况：警告、罚款（金额元）、停业、取消资质；无。检查人：日期：年月日