会计学冠状动脉狭窄50-75%以上缺血性胸痛ECG或其他检查改变分类：稳定性劳力型心绞痛不稳定性心绞痛（UA）急性心肌梗塞（AMI）缺血性心源性猝死（CSD）预后及防治早期诊断早期血运再建（黄金1小时）图1-1动脉粥样硬化病变的解剖结构急性心肌梗塞一.BraunwaldUA分类二.ACS危险分层三.AMI早期诊断（一）症状（二）心电图（三）实验室检查四.AMI治疗的现状，循证医学协作的成果五.AMI的二级预防心绞痛发展为心梗的发病率（日本）70年代1年内13%5年26%10年52%90年代下降为5%10%16%症状与诱因角度分：劳力型安静型混合型发展为AMI角度：稳定性：劳力型不稳定性：初发型安静型（自发型）恶化型梗塞后心绞痛高危不稳定性心绞痛或梗塞前兆胸痛严重程度I初发严重胸痛或恶化型，无安静时发作III症状+安静型，但48小时内无发作IIII症状+48小时内有安静型心绞痛发作心绞痛的临床状况A存在心外因素B无心外因素CAMI后2周内治疗情况1.未治疗2.慢性稳定性心绞痛治疗（包括硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂）3.积极的心绞痛治疗（包括抗血小板药物硝酸甘油静点）心电图改变1.发作时不伴一过性缺血ST-T改变2.发作时伴一过性缺血ST-T改变治疗情况（1，2，3亚组）年龄，性别，心绞痛特征心绞痛/缺血发作至ACS时间间隔左室功能血压二尖瓣关闭不全连续ECG观察，ST段变化心肌酶，肌钙蛋白早期应激试验高危伴有BraunwaldIII级安静时心绞痛48小时，C组（心梗后）心绞痛伴有新的或加重的二尖瓣关闭不全S3肺罗音肺水肿低血压ST段上抬>5mm，或LBBBTnT或TnI升高心绞痛加重，持续0.5-1小时以上，胸闷为主以前胸正中多见伴放射痛胃肠道症状交感神经张力增高心源性休克无痛性AMI（10-20%）常见于高龄有过脑血管疾病糖尿病手术中或后病人以呼吸困难起病突发端坐、咯痰(掩盖了胸闷、胸痛)以晕厥起病严重窦缓AVB致脑供血不足下壁多见-交界区阻滞(数日内多可恢复)广泛前壁-双支或三支室内阻滞(预后差)猝死起病室颤多发生在刚起病时ST-T演变心电图1急性心肌梗塞的ECG演变过程A下壁梗塞(III导联)B前壁梗塞(V2导联)挺直向上形心电图3急性下壁梗塞A:发病时,IIIIIaVFST段抬高,IaVLST段压低(镜相);B:发病10小时后,IIIIIaVFST段抬高,并出现异常Q波.心电图4急性前间壁、前壁梗塞IIIIIIaVRaVLaVF早期或超急性期改变，即将梗塞的部位有时可比R波还高，升支和降支较对称出现临床症状后半小时内即可出现,3小时伴ST段抬高鉴别：正常变异高钾血症早期复极综合征胸痛伴T波高尖，无既往ECG记录，可留察3-6小时症状持续15分钟以上，出现ST抬高者-首先考虑AMI可呈挺直向上形，与高尖T相连亦可呈凹面向上形矩形典型为弓背向上形伴异常Q波：诊断AMI无异常Q：若R波幅度降低可确诊AMI鉴别：急性心包炎早期复极综合征无Q梗塞与变异型心绞痛（靠ST-T演变过程及实验室检查）心电图6T波高耸，双肢对称呈帐篷状血钾升高心电图7ST段在V1-V4导联凹面向上，无明显动态改变QRS波群下行支有J波，T波高耸心电图16病史：44岁男前胸不适，深呼吸时加重侧卧、仰卧时呼吸困难加重ECGA（入院时）：IIIaVLaVFV2-V6导联ST段抬高B（出院时）：正常ECG16诊断：急性心包炎（超声检查：左室后壁与心包之间液性暗区）LVPW左室后壁；IVS室间隔；AML二尖瓣前叶异常Q波起病后1-2小时,甚至几天后出现为诊断AMI确切根据确定梗塞部位的依据恢复后异常Q波多长期存在诊断：主动脉瓣狭窄及关闭不全ECG：类似前间壁梗塞的左室肥厚心电图9病史：78岁男高血压病史10余年A：V1-V4呈QS形，QRS波群增宽B：予洋地黄后心率减慢，V1-V4呈rS形，QRS波群时限正常心电图10AIIIaVF呈QS形IIIV3-V6可见delta波PR<0.12sQRS0.12sB静点procainamide500mg后IIIaVF呈R形PR0.16sQRS0.06s诊断：类似前壁梗塞的急性肺栓塞(尸检证实肺动脉完全闭塞,肺内大面积梗塞坏死灶)IIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFThankyouforyourattention!（三）AMI实验室检查（三）AMI实验室检查图2急性心肌梗塞时酶的动态