心脏电生理介入扫盲贴（6）------拖带与折返折返，理解心律失常电生理机制的基石，拖带是针对折返进行的一个电生理检查手段，在复杂心律失常的鉴别诊断中，具有重要地位。1977年WaldoAL首次提出拖带现象(EntrainmentPhenomenon)的概念。在心外科开胸手术的患者,其用快速的心房起搏拖带及终止了典型的I型心房扑动。但在当时对这一现象的认识还不十分清楚。随后在心房扑动、室性心动过速、有旁路参与的房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房内折返性心动过速等一系列的研究中,对拖带现象的机制有了不断深入的理解和认识,并对这一现象的机制提出了三种假设。目前已得到这样一个共识,能够被拖带的心动过速是折返机制引起,并存在着可激动间隙。晚近WaldoAL又提出了拖带现象诊断的四条标准,使拖带的研究又迈进了一步。目前拖带现象已成为心律失常诊断与治疗领域中的一个重要线索,是现代临床电生理检查和射频消融术治疗中的十分重要的基本概念和基础理论。除此,重整与拖带现象还是在不断深化认识,不断完善和发展的理论。一.拖带现象的定义在上一个专题中，我们已经涉及了拖带的定义：拖带现象又称心动过速的暂时性拖带现象,是指心动过速发生时,用高于心动过速的频率进行超速起搏，在心动过速不存在保护性传入阻滞的情况下，心动过速的频率升高到起搏频率,当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时,心动过速的频率降回到原来频率的现象称为拖带现象。根据上述定义我们可以分析下图出现的三种情况,这三种情况都是在心动过速发生的过程中,给予较高的频率起搏或刺激,A条中起搏频率低于心动过速频率,对心动过速无影响;B、C两条中起搏频率高于心动过速频率,起搏后心动过速的频率提高到起搏频率,起搏停止后C条中心动过速也随之终止;B条中起搏停止后心动过速还在发作,并且频率降回到原来频率。因此,图中仅B条发生了拖带。HYPERLINK"javascript:void(0)"\t"_blank"1拖带现象被认为是折返性心动过速特有的心电现象。折返性心动过速的特征是有一个解剖学或功能学的折返环路,折返环路有入口和出口,循环激动经过出口传出可引起折返环之外的心肌组织的除极,产生相应的除极波。心动过速持续发作时,无其他激动从入口进入折返环时,折返激动则在折返环内循环不止,并通过出口传出,引起心肌激动。进行超速起搏时,快速刺激经入口连续进入折返环,并夺获折返环,进而通过出口激动外周的心肌组织,心电图表现为心动过速的频率提高到起搏频率。起搏停止后,原来折返环中的折返激动恢复原状,心动过速的频率也就降回到原来的频率，见下图及示意图。HYPERLINK"http://img.dxycdn.com/upload/2012/10/13/02/36885040.jpg"\t"_blank"HYPERLINK"javascript:void(0)"\t"_blank"0心动过速拖带过程中心率的变化上面心电图中:A室速发作;B1心室超速起搏后,室速频率增快;C1起搏停止后,室速频率回降到原来频率。下面分别为A、B、C三种情况的示意图。因此,拖带现象发生时,需要存在超速起搏刺激(overdrivepacing)以及一个正在发生的折返性心动过速和其依赖的折返环路。二、心动过速拖带的方法1.起搏的频率选择起搏频率时,有选择起搏间期或起搏频率两种方法。选择起搏间期:先确定心动过速的间期(ms),再选择比心动过速间期短10ms的起搏间期起搏,起搏后观察能否拖带心动过速,然后将起搏间期再减10ms进行起搏，见下图。HYPERLINK"http://img.dxycdn.com/upload/2012/10/13/07/78977954.jpg"\t"_blank"HYPERLINK"javascript:void(0)"\t"_blank"0本图为预激综合征伴发的房室折返性心动过速,心动过速频率150bpm,心动过速周期40ms。A、B、C三条分别用340ms,320ms,310ms起搏间期起搏心室,拖带心动过速,D、E二条分别用300ms、290ms的起搏间期起搏心室,停止起搏后心动过速终止选择起搏频率:心动过速频率确定后,选择比心动过速频率高5ppm的频率作为起搏频率,起搏后观察有无拖带,有效拖带后可把起搏频率再提高5ppm进行起搏。2.起搏持续的时间每级超速起搏持续时间2~60s。3.每级起搏递增的步长当一级超速起搏有效拖带后,起搏频率升级后可再次做拖带,升级的步长常选用+5ppm,或-10ms(起搏间期递减)。4.拖带区的测定为证实有无拖带现象,可进行1~2级的超速起搏,心动过速确实能被拖带时,检查则可终止。测定拖带区时,应进行逐级超速起搏,直到超速起