会计学一、防人因失误(shīwù)的意义人因失误(shīwù)的代价(U.S.Statistics,1990-1999)DNMC人因失误(shīwù)比例01视频(shìpín)：《助人为乐》Whatwillhappen?人总是会犯错的。可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。如果正确(zhèngquè)的行为得以传授、实践、鼓励和强化，组织可望取得高水平的人因绩效。通过理解和监测前兆信号，以及应用从过去的问题和事件中学到的经验和教训，不期望发生的事件可以得到避免。除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外，核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极作用。正因为如此，每个人都肩负着重要(zhòngyào)的安全责任。——《安全文化》(INSAG-4)改善(gǎishàn)人员行为的益处我应该(yīnggāi)怎么做？我们的失误(shīwù)案例二、人因失误(shīwù)理论基础人与物双系列(xìliè)系统模型人总是(zǒnɡshì)会犯错的——Why?????先生，情况很棘手……这是尖端的点火系统(xìtǒng)，一触即发。昨晚鲍勃的妻子刚跟他分手，您知道，他的心思根本不在这上面。3种人因失误(shīwù)类型技能型失误(shīwù)规则(guīzé)型失误知识型失误(shīwù)人因失误类型(lèixíng)小结行为表现实例(shílì)（2006年至2009年1季度(jìdù)，共121起）10大人(dàrén)因失误陷阱CommonErrorPrecursors常见错误(cuòwù)先兆人因失误(shīwù)的10大陷阱时间(shíjiān)压力受制于时间压力(yālì)而做出错误决策的原因环境(huánjìng)干扰因干扰(gānrǎo)产生失误的人口比例任务(rènwu)繁重任务(rènwu)繁重带来的影响工作(gōngzuò)压力过重工作压力(yālì)过重带来的影响面临(miànlíng)新情况/头一次工作时的人因失误(shīwù)率（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误(shīwù)）(43HumanErrorsInvolvingFirst-TimeWork,1994)休假(xiūjià)后第一个工作日&换岗工作周倒班(dǎobān)期间的失误几率醒来、餐后半小时&凌晨(línɡchén)3点左右警觉性低时产生的人因失误(数据(shùjù)采自1994年，体现了三个电站的失误发生率与一天内各时间段的关系)指令(zhǐlìng)含糊或有误与指令相关(xiāngguān)的失误几率指令(zhǐlìng)不准确的例子过于自信过于自信通常(tōngcháng)会导致诱发过于自信的四种(sìzhǒnɡ)状况(PIIResearch,1991-1994,on1,554HumanErrors)沟通(gōutōng)不准确澄清(chéngqīng)疑点的重要性(93ExperimentsinCommunicationDecoding,1993Data)沟通不准确(zhǔnquè)的例子人因失误十大陷阱请写出您工作(gōngzuò)中的“十大陷阱”三、防止(fángzhǐ)人因失误理念针对技能型人因失误的纠正(jiūzhèng)措施警示(jǐnɡshì)标志针对规则(guīzé)型人因失效的纠正措施真的(zhēnde)可以吗？针对(zhēnduì)知识型人因失效的纠正措施人因改进(gǎijìn)目标人因失效(shīxiào)的10大陷阱减轻和限制人因失效导致(dǎozhì)的后果四、防止人因失误(shīwù)六工具减少人因失误(shīwù)工具工具卡工前会“预想最坏情景(qíngjǐng)和后果”JobBrief8:00AMToday使用程序第一步准备程序确保要执行的程序与任务相符第二步理解程序完整(wánzhěng)、准确理解程序要求与内容第三步执行程序严格按照程序要求与内容执行第四步反馈结果及时反馈程序执行结果及异常完整、准确(zhǔnquè)理解程序要求与内容明星(míngxīng)自检（STAR）第一步停-Stop停下来，聚焦待执行操作第二步想-Think就位后，预想要领和预案第三步做-Act确认后，执行预想的操作第四步查-Review操作后，确认与预想相符不符合预期时，执行预案我们如何使用该方法？S–停:停下来专注于手头的工作。T–想:明白需要做什么。确定计划。如果发生意外时怎么办。A–做:按计划执行工作。R–查:核实结果是否与我们的期望(qīwàng)一致。什么时候使用该方法？在人因失效陷阱前使用它。在从事有重大