!""#年$月南方护理学报%&’()!!""#第*!卷第$期!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!+,-.,-/012’-,)1.+2’3(-/!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!41)5*!+15$!"护理文书质量控制!个环节实施效果评价陶曙"广州市胸科医院护理部!广东广州#*667##!摘要"目的提高护理文书的质量$方法根据!668年8月护理文书$6份有关资料的分析!开展从预先控制%同步控制和反馈控制8个环节着手进行护理文书质量控制$抽取!66$年9月护理文书$6份进行效果评价$结果实施护理文书质量控制8个环节前的!668年8月$6份护理文书与实施后的!66$年9月$6份护理文书质量比较!书写不完整和描述缺陷明显减少!经统计学处理!!:6;"#!有显著性差异!!""$年9月比!""8年8月护理文书质量提高$结论实施护理文书质量控制8个环节有利于提高护理文书质量$!关键词"护理文书&质量控制&环节!中图分类号"<78#!文献标识码"%!文章编号"=""9>77?7"!""#’"$>""9#>"!#$%%&&%’()&%*&)+’,*-./01,(2’)*(+)1)&*/+3,*-4)’/5%*(3@%ABC2"#$%&’()*+,-./0123./.-&,4&.(/56+4/078(+9+/.:.%4;<8$-&=(-%.&4;56+4/078(+>?@@A>5<8./4B673(+0’(897:%’(,;%@1(D&’1EFGCFH2,)(GI1.-2’3(-/J1K2DF-G3;<%($)43@CF,JD(-(3G’,G1’3K1-J2KGFJGCFH2,)(GIK1-G’1)1.-2’3(-/J1K2DF-G3.’1DGC’FF,3&FKG31.&’F>K1-G’1)L3I-KC’1>K1-G’1),-J.FFJM,KNK1-G’1)M,3FJ1-GCF,-,)I3(31.$6-2’3(-/C(3G1!’(F3(-O,’KC!668;@CF-,-1GCF’$6-2’3(-/C(3G1’(F3PF’F3F)FKGFJ(-%2/23G!66$.1’,-,)I3(3,-JK1D&,’(31-;=%3/1(3BG,G(3G(!K,))ILGCF’FPF’F3(/-(.(K,-GJ(..F’F-KF3(-P’(G(-/(-K1D&)FG(1-,-J)(D(G,G(1-1.J1K2DF-G3MF.1’F,-J,.GF’GCF&F’.1’D,-KF1.H2,)!(GIK1-G’1)Q!:R5"#1’:"5"=S;@CFH2,)(GI1.-2’3(-/J1K2DF-G3(-%2/23G!66$P,3C(/CF’GC,-GC,G(-O,’KC!668;>)*’1/3,)*TF’.1’D,-KF1.GCFH2,)(GIK1-G’1)1.-2’3(-/J1K2DF-G3(-GCFGC’FF,3&FKG3CF)&3GCF(-K’F,3F1.H2,)(GI1.-2’3(-/J1K2DF-G3;?%2@)+438-2’3(-/J1K2DF-GUH2,)(GIK1-G’1)U,3&FKG!!护理文书是护理管理的一个重要方面$如何控求$管理者率先掌握护理文书的书写要求和意义!充制护理文书的质量!是护理管理的一个重要问题$对分理解有关规范的要点%难点$"!’制定具有本院特于管理者来说!在一个环节中!由于各种因素的影响色的护理文书质量标准$质量控制的基础是各类质和人的认知能力%解决问题能力的限制!实际运行情量标准$一个切实可行的质量标准在质量控制过程况与设计的目标不可避免地会出现偏差!质量控制中是必不可少的$有关规范化要求是护理文书书写就是在于及时去发现偏差%预测偏差%纠正偏差V=W$质量标准的指导框架!还须结合实际情况!检查分析因此!!""8年#月>!""$年#月针对护理文书书写发现的缺陷进行融会贯通$制定质量标准是参考医质量!实施了预先控制%同步控制和反馈控制8个环疗*住院病历评分标准+的模式!以一份病历为路径!节的强化管理!取得了良好效果!现报道如下$规范体温单%医嘱单%护理记录各个环节的书写要求%重点及分值$)8#护理人员的相关培训$先后组织A资料了多次相关规范化要求和法律知识的学习!进行有!""8年8月随机抽取内科护理文书$"份进行关知识的考核和问题讨论!逐渐形成所有的护士都分析检查!发现书写不完整主要有(项目漏填%格式明确护理文书质量的重要性和主要书写格式&管理有误%涂改和错%别%漏字&描述缺陷有(叙述不清%记者重视护理文书的检查%讨论和指导&建立一个关于录不全%主观描述等问题$于!""8年#月>!""